Diagnosi eco-endoscopica di mesotelioma pleurico maligno| Rassegna di Patologia dell'Apparato Respiratorio

Caso clinico

Un uomo di 66 anni giungeva al nostro ambulatorio per riscontro di versamento pleurico destro di discreta entità ad una radiografia del torace eseguita per dispnea ingravescente. Il paziente, ex fumatore (20 pack/year), non presentava precedenti pneumologici di rilievo né pregressa esposizione ad asbesto. Si presentava normossiemico con obiettività toracica caratterizzata dalla riduzione del rumore respiratorio in campo medio-basale destro all’auscultazione. Gli esami ematochimici di routine non mostravano alterazioni degne di nota. Veniva sottoposto dapprima a toracentesi eco-assistita con rimozione di circa 600 cc di liquido pleurico giallo carico, il cui esame citologico non evidenziava la presenza di cellule neoplastiche. Veniva quindi eseguita TC total body con mezzo di contrasto che, oltre a confermare l’abbondante versamento pleurico destro, mostrava la presenza di ispessimento omogeneo della pleura parietale posteriore e di una massa di dimensioni 7x3 cm occupante il recesso costo-vertebrale destro con estensione sino allo spazio sottocarenale ed a contatto con la parete posteriore del bronco principale di destra. Tale neoformazione inoltre avvolgeva in parte l’aorta discendente e si associava alla presenza di versamento pleurico anche a sinistra (Figura 1). Nel sospetto di un tumore primitivo della pleura ed in considerazione della localizzazione mediastinica della massa principale, si è considerata l’esecuzione di agoaspirazione transbronchiale sotto guida eco-endoscopica (EBUS-TBNA) nell’ambito di uno studio sperimentale di ecoendoscopia condotto presso il nostro centro. Dopo ottenimento di consenso informato, in regime di day hospital, veniva eseguita EBUS-TBNA con impiego di strumento dedicato Pentax (sonda lineare 7,5 Mhz). L’EBUS confermava la presenza in sede sottocarenale inferiore della suddetta massa, di dimensioni 41x40 mm di aspetto ecografico disomogeneo e con caratteristiche di necrosi coagulativa (Figura 2A) nonché la presenza di versamento e degli ispessimenti pleurici nodulari limitrofi (Figure 2B, 2C). Non si evidenziavano adenopatie mediastinico-ilari nelle stazioni esplorabili. Venivano effettuati 4 agoaspirati con COOK 22G Pro-core in sede sottocarenale “bassa” (Figura 2D) con ottenimento di adeguati campioni tessutali conservati sia su vetro che come citoincluso (cell-block). Il paziente veniva tenuto in osservazione per un paio d’ore e quindi dimesso al domicilio senza evidenza di complicanze.

L’esame microscopico dei campioni ottenuti, sottoposti a colorazione con ematossilina eosina mostrava la presenza di materiale ematico comprendente abbondanti cellule epiteliali atipiche (Figura 3) risultate positive alla colorazione immunoistochimica con marcatori mesoteliali (calretinina, WT-1, D2-40) e negative per i marcatori polmonari (TTF1) (Figura 4). Il quadro morfologico, in relazione al quadro clinico-radiologico, risultava compatibile e diagnostico per mesotelioma pleurico maligno epitelioideo. Il paziente veniva successivamente sottoposto a toracoscopia con biopsie pleuriche confermanti la diagnosi di mesotelioma epitelioide, sottoposto a talc poudrage (Steritalc Novatech 3 g) ed avviato al trattamento oncologico con chemioterapia di I linea con platino + pemetrexed.

Commento

È qui descritto un caso di mesotelioma pleurico avanzato con presentazione iniziale in forma di massa mediastinica con avvolgimento aortico e versamento pleurico bilaterale. La diagnosi è stata ottenuta mediante procedura agoaspirativa endoscopica transcarenale in visualizzazione ecografica (EBUS-TBNA).

La diagnosi di mesotelioma pleurico maligno si basa principalmente sull’esame istopatologico di campioni pleurici ottenuti in corso di toracoscopia medica o chirurgica. La toracoscopia possiede una resa diagnostica superiore al 90% ¹ rappresentando il gold standard diagnostico e consente al contempo l’esecuzione di pleurodesi chimica mediante talc poudrage. Tradizionalmente la toracoscopia medica, in anestesia locale o sedazione, è eseguita in presenza di versamento pleurico mentre in caso di ispessimenti pleurici senza versamento si è soliti prediligere biopsie della pleura con approccio percutaneo eco- e TC-guidato, seppure dotate di inferiore resa diagnostica ².

Negli ultimi anni l’impiego dell’ecografia toracica nelle patologie pleuriche ha determinato la possibilità di eseguire toracoscopia medica in sicurezza e con efficacia anche in assenza di liquido pleurico (“dry mesothelioma”) purché sia esclusa la presenza di aderenze pleuriche mediante riscontro di “sliding sign” alla valutazione ecografica ³.

Inoltre recentemente in letteratura sono stati segnalati casi di mesotelioma pleurico maligno diagnosticati mediante prelievo agoaspirativo in corso di ecoendosonografia bronchiale (EBUS-TBNA) o esofagea (EUS-FNA). Queste metodiche, fondamentali nella diagnosi e stadiazione del tumore polmonare, sono altresì utilizzabili per prelievi bioptici mirati di ispessimenti pleurici e/o masse sospette per mesotelioma adiacenti all’albero tracheobronchiale ^{4 5}. Nella casistica più ampia di pazienti affetti da ispessimenti pleurici sottoposti ad EBUS-TBNA (n = 13) la raccolta di materiale è risultata adeguata per la diagnosi e la tipizzazione istologica nell’84% dei casi ⁵. L’EBUS TBNA trova impiego anche nella selezione dei pazienti candidati al trattamento chirurgico, consentendo la definizione di un eventuale interessamento linfonodale mediastinico ⁶.

Il prelievo agoaspirativo in corso di EBUS-TBNA fornisce materiale citologico su cui poter allestire un citoincluso sufficiente sia per la diagnosi morfologica (colorazione in ematossilina-eosina) sia per la necessaria conferma immunoistochimica con i marcatori della linea mesoteliale e delle lesioni considerate nella diagnosi differenziale, in primo luogo con l’adenocarcinoma polmonare. I marcatori più sensibili e specifici nel confermare la differenziazione mesoteliale sono la calretinina, il WT1, la citocheratina 5 o anche la combinazione CK5/6, il D2-40 e la mesotelina ⁷.

Il caso descritto è esemplificativo delle potenzialità diagnostiche dell’EBUS-TBNA nel mesotelioma pleurico maligno. Pur rimanendo la toracoscopia medica l’indiscusso esame gold standard per la diagnosi del mesotelioma pleurico, le metodiche mini-invasive endosonografiche rappresentano un ulteriore strumento nelle mani dello pneumologo interventista per la diagnosi di questa infausta patologia. L’approccio con EBUS-TBNA è applicabile ogni qualvolta l’ispessimento pleurico risulti adiacente alla trachea o ai bronchi principali e risulta particolarmente utile nei casi in cui non sia praticabile una toracoscopia medica per presenza di aderenze pleuro-parenchimali, in alternativa ad approcci bioptici mini-invasivi percutanei.

Figure e tabelle

Figura 1.TC torace con mezzo di contrasto, sezione trasversa. Ispessimento della pleura costale destra, versamento pleurico omolaterale, massa neoplastica sottocarenale avvolgente in parte l’aorta discendente, con estensione sino allo spazio sottocarenale ed a contatto con la parete posteriore del bronco principale di destra, versamento pleurico anche a sinistra.

Figura 2.Immagine ecoendoscopica della massa sottocarenale (A), del versamento pleurico destro (B) e degli ispessimenti pleurici nodulari (C). Visualizzazione dell’ago da TBNA 21G durante l’agoaspirazione della massa mediastinica (D).

Figura 3.Colorazione con ematossilina ed eosina (ingrandimento 20x) di cell block da agoaspirato transbronchiale 21G ottenuto mediante EBUS-TBNA evidenziante frammenti tissutali della lesione neoplastica.

Figura 4.Cell block di agoaspirato transbronchiale 21G. Colorazione immunoistochimica positiva agli anticorpi anti calretinina (A), anti WT-1 (B), anti D2-40 (C) e negativa per anti TTF1 (D).

Riferimenti bibliografici

1. Husain AN, Colby TV, Ordóñez NG. Guidelines for pathologic diagnosis of malignant mesothelioma 2017 update of the consensus statement from the international mesothelioma interest group. Arch Pathol Lab Med. 2018; 142:89-108.
2. Metintas M, Ak G, Dundar E. Medical thoracoscopy vs CT scan-guided Abrams pleural needle biopsy for diagnosis of patients with pleural effusions: a randomized, controlled trial. Chest. 2010; 137:1362-8.
3. Marchetti G, Valsecchi A, Indellicati D. Ultrasound-guided medical thoracoscopy in the absence of pleural effusion. Chest. 2015; 147:1008-12.
4. Lococo F, Rossi G, Agostini L. “Dry” pleural mesothelioma successfully diagnosed on endobronchial ultrasound (EBUS)-guided transbronchial needle aspiration (TBNA). Intern Med. 2014; 53:467-9.
5. Ghigna MR, Crutu A, Florea V. The role of endobronchial ultrasound-guided fine needle aspiration in the diagnosis of pleural mesothelioma. Cytopathology. 2016; 27:284-8.
6. Rice DC, Steliga MA, Stewart J. Endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration for staging of malignant pleural mesothelioma. Ann Thorac Surg. 2009; 88:862-8.
7. Monaco S, Mehrad M, Dacic S.. Recent advances in the diagnosis of malignant mesothelioma: focus on approach in challenging cases and in limited tissue and cytologic samples. Adv Anat Pathol. 2018; 25:24-30.