Metastasi pleurica da carcinoma mammario| Rassegna di Patologia dell'Apparato Respiratorio

Caso

Donna di 83 anni, ex fumatrice da 10 anni (30 packs/year), ex insegnante di lettere, con storia di quadrantectomia mammaria sinistra per adenocarcinoma ER e Pgr positivo nel 2010, seguita da CT e RT. Ripresa di malattia in sede linfonodale e scheletrica nel 2016, ha fatto terapia con fulvestrant e acido zoledronico e poi vinorelbina e capecitabina. Nel 2017 in seguito a riscontro di CEA serico molto elevato (oltre 200 ng/mL) ha eseguito ulteriori accertamenti e la colonscopia ha evidenziato lesione a manicotto del sigma, con diagnosi istologica di adenocarcinoma. Nel frattempo dispnea ingravescente con riscontro di versamento pleurico a destra (Figura 1A) e PaO₂ di 60 mmHg, per cui è stata ricoverata in Pneumologia il 24 novembre 2017 ed è stata sospesa la decisione terapeutica, protesi endo-intestinale, relativa all’adenocarcinoma del sigma.

All’ingresso sono risultati nella norma gli esami di laboratorio di routine; i marker hanno evidenziato CEA 215 ng/mL, CA 125 82 U/mL; l’Angio-TC del torace ha escluso embolia polmonare e ha evidenziato abbondante versamento pleurico dx (Figura 1B) con ispessimenti e nodulazioni della pleura mediastinica, margino-costale e diaframmatica.

Il 25 novembre, previa ecografia e anestesia locale con xilocaina 2% 6 cc, abbiamo posizionato un drenaggio endopleurico da 12 Fr con ago di Verres a dx e abbiamo drenato 1800 cc di liquido giallo citrino in 3 giorni.

Il 28 novembre, con fine diagnostico e palliativo-terapeutico, abbiamo eseguito toracoscopia medica con prospettiva di talcaggio. La toracoscopia medica viene eseguita con paziente in sedazione profonda e assistenza anestesiologica e con introduzione del trocar nel 6° spazio intercostale dx sulla ascellare medio-posteriore previa anestesia locale con xilocaina 2% 6 cc. Il cavo pleurico è risultato ben esplorabile dopo asportazione di alcune lacinie con riscontro di: 1) infiltrazione nodulare (di varie dimensioni) rosso-rosea (Figura 2A) e vegetazioni (Figura 2B) a carico della pleura parietale (9 biopsie) 2) nodulini su pleura viscerale nel LI (Figura 2C). Nebulizzato talco (4 gr), si è posizionato T di drenaggio 20 fr e si è applicato aspiratore (20 cmH₂0).

La paziente viene dimessa l’1 dicembre dopo 3 gg di aspirazione endopleurica a 20 cm H₂O (ultimo giorno 10 cc di LP).

L’esame istologico delle biopsie pleuriche ha mostrato: frammenti multipli di pleura parietale con infiltrazione di adenocarcinoma scarsamente differenziato con aspetti mucoidi; le indagini immunoistochimiche hanno documentato positività nelle cellule neoplastiche per GATA-3, recettori estrogenici (90%) e negatività per citocheratina 7, citocheratina 20, cromogranina, TTF-1 e CDX-2. Quadro compatibile con localizzazione pleurica di carcinoma della mammella con aspetti mucoidi.

La diagnosi finale è stata: versamento pleurico destro da metastasi di carcinoma mammario in carcinoma del colon.

La paziente ha eseguito controllo radiologico, clinico ed ecografico il 18 dicembre: ispessimento pleurico dx senza recidiva di liquido, poi non è tornata a follow-up e non siamo a conoscenza se abbia eseguito trattamento oncologico.

Commento

Il cancro mammario è la seconda causa di versamento pleurico maligno nella popolazione e la prima causa nel sesso femminile ^{1 2}. La sensibilità citologica sul liquido pleurico è risultata essere del 63% ³ e pone problematiche in diagnosi differenziale, per cui la toracoscopia con prelievi istologici diventa l’esame diagnostico principe, da indicazioni terapeutiche e permette di eseguire pleurodesi a scopo palliativo ⁴. Il versamento pleurico metastatico da cancro mammario non è frequente alla toracoscopia: nella nostra casistica dal 2002 al 2016 abbiamo diagnosticato 31 casi su 156 versamenti neoplastici secondari e su un totale di 814 toracoscopie (dati non pubblicati). In letteratura non abbiamo trovato casistiche che descrivano i quadri toracoscopici specifici delle metastasi pleuriche da carcinoma mammario. Nella nostra casistica abbiamo osservato noduli (24 casi, 77%), vegetazioni (5 casi, 15%) che possono associarsi ai noduli (3 casi); nel 13% la pleura parietale non ha mostrato chiare lesioni infiltrative focali, pur presentando ispessimento della pleura (4 casi). La pleura viscerale è interessata nel 44% dei casi con noduli e vegetazioni. Sostanzialmente un pattern toracoscopico simile alle altre patologie metastatizzate in pleura ⁴. Il quadro toracoscopico da noi riportato presenta sia i noduli che le vegetazioni, con impegno della pleura viscerale. Questo caso ci conferma: di fronte a un versamento pleurico in storia di cancro mammario e cancro del colon, la toracoscopia permette la diagnosi differenziale e la terapia palliativa ⁴.

La rarità di report con foto toracoscopiche di carcinoma mammario in pleura ci fa ritenere che possa essere interessante la pubblicazione di queste immagini.

Figure e tabelle

Figura 1.A) Rx torace supino: versamento pleurico dx con spostamento controlaterale del mediastino. B) Angio-TC: versamento pleurico dx con atelettasia del LID.

Figura 2.Toracoscopia dx. A) Pleura parietale con infiltrazione nodulare, di varie dimensioni, rosso-rosa. B) Nel seno costofrenico presenza di vegetazione. C) Piccoli noduli rosa sulla pleura viscerale del LID.

Figura 3.Esame istologico. Pleura parietale con infiltrazione neoplastica: laghi di mucina entro cui fluttuano nidi di cellule neoplastiche poco differenziate, pleomorfe e con immagini di attività mitotica (a 40x). A) EE 20X, B) EE 40X.

Riferimenti bibliografici

1. Chatterjee K, Goyal A, Kakkera K, Meena N. Etiology of malignant pleural effusion and utilization of diagnostic and therapeutic procedures: a nationwide analysis. J Bronchol Intervent Pulmonol. 2017; 24:e10-12.
2. Roberts ME, Neville E, Berrisford RG. Management of a malignant pleural effusion: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010. Thorax. 2010; 65:32-40.
3. Gasparri R, Leo F, Veronesi G. Video-assisted management of malignant pleural effusion in breast carcinoma. Cancer. 2006; 106:271-6.
4. Canessa PA, Pinelli V. La patologia pleurica neoplastica. Rass Patol App Respir. 2016; 31:92-100.