Versamento pleurico come primo segno di linfoma| Rassegna di Patologia dell'Apparato Respiratorio

Caso

Donna di 72 anni, casalinga e non fumatrice. Anamnesi patologica: ipertensione arteriosa sistemica ed insufficienza renale da 15 anni; da 5 anni fibrillazione atriale permanente in trattamento con anticoagulanti orali. Due mesi prima del ricovero l’ecografia cardiaca rilevava dilatazione atriale sinistra, volume ventricolare sinistro lievemente aumentato e normale funzione sistolica globale senza alterazioni della cinesi zonale. Da un mese comparsa di dispnea da sforzo che diventava ingravescente per cui si rivolgeva al Pronto Soccorso dove una radiografia del torace mostrava un versamento pleurico sinistro (Figura 1). Gli esami in PS: BNP 395 pg/mL, azotemia 61 mg/dL, creatinina 2,05 mg/dL, Hb 11,9 g/Dl, Ht 36,7%; ECG: F.A. normofrequente (77 bpm) IVSx con scarsa progressione della R da V1 a V4 e anomalie aspecifiche della ripolarizzazione. Il collega Cardiologo ritieneva che il versamento pleurico non fosse cardiogeno per cui la paziente veniva ricoverata in Pneumologia. Il giorno successivo posizionavamo, dopo ecografia toracica, drenaggio pleurico 12 fr con estrazione di LP 1500 cc giallo-arancio (essudato). Si proponeva alla paziente toracoscopia diagnostica, data la valutazione cardiologica e il BNP inferiore a 500 pg/mL ¹, e si eseguiva TC torace (Figura 2) che confermava il versamento pleurico sinistro con atelettasia compressiva del LIS senza altre lesioni polmonari e pleuriche e senza adenopatie mediastiniche.

Il quarto giorno di ricovero eseguivamo toracoscopia in sedazione profonda e assistenza anestesiologica. Introducevamo il trocar nel 5 spazio intercostale sn sulla ascellare media previa anestesia locale con xilocaina 2% 6 cc. Il cavo pleurico era ben esplorabile; repertavamo una pleura parietale lievemente ispessita senza perdita del normale disegno (biopsie multiple random, campione 1) e la presenza di un nodulo rosaceo di piccole dimensioni (3 biopsie, campione 2) (Figura 3); pleura viscerale e diaframmatica nei limiti della norma; al termine della procedura posizionavamo tubo di drenaggio 20 Fr collegato a Bulau. Il giorno successivo, dopo evidenza radiologica di polmone a parete, rimuovevamo il tubo di drenaggio e dimettavamo la paziente in attesa del referto citologico e istologico.

La citologia del liquido pleurico risultava negativa per cellule atipiche. L’esame istologico su biopsie pleuriche mostrava nel campione 1 la presenza di flogosi linfogranulocitaria anche eosinofila; per quanto riguarda il nodulo: infiltrazione di elementi linfoidi di medie dimensioni con nuclei irregolari; discreto numero di mitosi; intensa positività per CD20 e focale per BCL6. La percentuale delle cellule proliferanti: 40%. Quadro compatibile con linfoma follicolare di alto grado in trasformazione (Figura 4).

La diagnosi finale era: versamento pleurico sn da linfoma follicolare.

Nel frattempo la paziente aveva eseguito PET-TC TB con 18F-FDG che mostrava masse ipermetaboliche addominali e ipermetabolismo della catena linfonodale addominale (SUV 9-10) e captazioni in sede retro claveare e mediastino e pleurica sinistra, concludendo per malattia diffusa di verosimile natura linfomatosa in sede sovra e sottodiaframmatica.

La paziente veniva affidata alle cure del collega Oncoematologo.

Commento

Il linfoma è la terza patologia che determina comparsa di versamento pleurico maligno dopo il tumore polmonare e quello della mammella, con una frequenza di circa il 10% dei versamenti pleurici maligni ². Fino al 20% dei linfomi non-Hodgkin e circa il 30% dei linfomi di Hodgkin toracici presentano versamento pleurico alla diagnosi o durante il decorso della malattia ^{3 4}. I meccanismi patogenetici principali del versamento pleurico nei linfomi sono l’ostruzione del dotto toracico, la compromissione del drenaggio linfatico e l’infiltrazione pleurica. La diagnosi sulla citologia del liquido pleurico è resa difficile dalla somiglianza tra linfociti maligni e linfociti reattivi nel liquido pleurico, e nel linfoma sono riportati in letteratura percentuali di positività del liquido pleurico molto variabili (22-94%) ⁵. La diagnosi di linfoma è comunque generalmente formulata dalla biopsia di un linfonodo o di altro tessuto; in letteratura è poco descritta la prima diagnosi di linfoma con prelievi pleurici, generalmente con biopsie transtoraciche ⁶. Un recente articolo ⁷ ha valutato il ruolo della toracoscopia medica nel versamento pleurico maligno da linfoma non-Hodgkin riportando retrospettivamente le caratteristiche toracoscopiche e istologiche di 10 pazienti in cui la diagnosi è stata effettuata mediante toracoscopia. In questa casistica la toracoscopia evidenziava noduli in 6 pazienti, placche in 4 pazienti, ispessimenti pleurici in 3 pazienti. La diagnosi finale era MALT linfoma in 5 pazienti, linfoma linfoblastico T in 2 pazienti, linfoma a grandi cellule B in 1 paziente e linfoma a piccoli linfociti in un paziente. Nella nostra casistica toracoscopica il linfoma rappresenta l’1% degli esami eseguiti ⁸ e il quadro macroscopico è rappresentato da noduli ⁹; in un caso riscontrammo una massa pleurica ¹⁰. Il caso da noi riportato conferma che: 1) che il versamento pleurico può essere il primo segno clinico di un linfoma; 2) una cardiopatia presente non può escludere che il versamento pleurico sia da altra causa; 3) il quadro toracoscopico può essere minimo.

Data l’esigua presenza in letteratura di immagini toracoscopiche di linfoma coinvolgente la pleura riteniamo interessante segnalare questo caso.

Figure e tabelle

Figura 1.Rx torace: versamento pleurico sinistro.

Figura 2.TC torace: versamento pleurico sinistro con atelettasia del LIS.

Figura 3.Toracoscopia sinistra. Modestissimo ispessimento diffuso della pleura parietale color roseo-biancastro con normale disegno (A) con atelettasia LI (B) e nodulo rosa in sede ascellare (C, D).

Figura 4.A) Frustolo di pleura con infiltrazione di elementi linfoidi di medie dimensioni con nuclei irregolari e discreto numero di mitosi (EE, 40 X); B) intensa positività per CD20 (100X); C) modesta positività BCL6 (100X).

Riferimenti bibliografici

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2. Roberts ME, Neville E, Berrisford RG. Management of a malignant pleural effusion: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010. Thorax. 2010; 65:32-40.
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4. Alexandrandrakis MG, Passam FH, Kyriakou DS, Bouros D. Pleural effusions in hematologic malignancies. Chest. 2004; 125:1546-55.
5. Das DK. Serous effusions in malignant lymphomas: a review. Diagn Cytopathol. 2006; 34:335-47.
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8. Canessa PA, Manta C, Sivori M. Clinical value of cytology in pleural effusions versus histology by medical thoracoscopy. Rass Patol App Respir. 2015; 30:99-102.
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10. Canessa PA, Manta C, Sivori M, Fedeli F. Linfoma marginale della pleura. Rass Patol App Respir. 2011; 26:104-5.