Lo pneumologo e il paziente critico| Rassegna di Patologia dell'Apparato Respiratorio

Abstract

Il ruolo dello pneumologo è molto differente in Europa e negli USA. Negli USA circa il 70-80% degli pneumologi sono specialisti anche in terapia intensiva, mentre in Europa questa percentuale scende nettamente. Negli ultimi 15 anni c’è stato un incremento nell’utilizzo dell’alta tecnologia sia per la diagnosi che per la terapia. Oggi abbiamo una maggiore richiesta di accessi in terapia intensiva e un maggiore utilizzo di alte tecnologie. Tutto questo potrebbe essere per gli pneumologi che si occupano di terapia intensiva una reale opportunità. Nell’ambito dell’European Respiratory Society già è presente un buon progetto che si prefigge di raggiungere tale trasformazione, ma necessita di un’accelerazione. Negli ultimi anni il Gruppo di studio di Terapia Intensiva Respiratoria di AIPO (Associazione Italiana Pneumologi Ospedalieri) ha avviato alcuni progetti formativi con questo obiettivo. Uno di questi progetti è stato il progetto CASiTIR (Corso Avanzato di Simulazione in Terapia Intensiva Respiratoria) che ha trovato un buon riscontro tra gli pneumologi

Articolo

Negli ultimi anni la medicina ha subìto un’accelerazione grazie allo sviluppo di nuove tecnologie, sia in termini diagnostici che terapeutici. Tale dato unitamente al notevole aumento della domanda, legato anche all’incremento dell’età media della popolazione, ha portato il sistema sanitario ad un maggiore impegno di risorse sia economiche che professionali.

Il tentativo di adeguamento del sistema però non ha avuto una programmazione secondo una strategia ben precisa; ciò ha indotto le singole strutture a tentare di adeguarsi affannosamente, in un momento così difficile di scarse risorse economiche. L’epilogo è stato uno sviluppo a macchia di leopardo delle Unità di Terapia Intensiva Respiratoria (UTIR) in campo nazionale, come riportato dal lavoro di Scala et al. ¹.

Negli ultimi anni la medicina ha subìto un’accelerazione grazie allo sviluppo di nuove tecnologie, sia in termini diagnostici che terapeutici.

Lo studio analizza i cambiamenti nell’area della medicina critica pneumologica tra il 1997 e il 2007 compreso il numero di unità di monitoraggio, di unità di terapia respiratoria intermedie e di unità di terapia intensiva respiratoria ed il risultato è stato un incremento cospicuo delle unità di monitoraggio e minimo delle terapie intensive respiratorie, che sono passate da 4 a 7, un numero molto ridotto rispetto a quello atteso. Si sottolinea che il lavoro pubblicato nel 2011 “fotografa” il mondo delle UTIR nel 2007. Dal 2007 al 2016 non sembra che tale dato sia ulteriormente cambiato.

Il sistema respiratorio rappresenta il collo di bottiglia di molte patologie, neurologiche, cardiologiche, renali, muscoloscheletriche, infettive ecc.

L’incremento della domanda unitamente al progredire delle tecnologie ha fatto sì che cambiasse completamente anche la tipologia di pazienti presenti nelle unità di terapia intensiva. Infatti da un lato abbiamo i pazienti con patologie polmonari supportati dalla tecnologia fino a fasi anche estreme, dall’altro abbiamo la comparsa di insufficienza respiratoria nelle fasi avanzate di altre malattie, dove lo pneumologo entra nella gestione insieme agli altri specialisti. Di fatto possiamo dire che il sistema respiratorio rappresenta il collo di bottiglia di molte patologie, che spesso si sovrappongono (neurologiche, cardiologiche, renali, muscoloscheletriche, infettive ecc.) e in questi casi l’approccio principale è quello di supportare l’apparato respiratorio con tutti i sistemi disponibili: ossigenoterapia, ossigenoterapia ad alti flussi, ventilazione meccanica non invasiva ed invasiva, decapneizzazione e ECMO (ExtraCorporeal Membrane Oxygenation), nel tentativo di “guadagnare” tempo per superare la fase acuta o, nel caso di cronicizzazione, avviare i pazienti al domicilio con i presidi più opportuni (ossigeno, ventilatore per pazienti in non invasiva o invasiva, presidi per la tosse ecc.).

Di conseguenza oggi il paziente “critico” medico è sempre più presente e in funzione del numero di organi interessati ha una prognosi sempre più grave ², con tempi di degenza sempre più lunghi e con costi sempre più alti. Il ricovero in UTIR di tali pazienti rispetto alla terapia intensiva generale consente: costi di degenza più bassi; maggiori competenze nell’avvio verso una dimissione precoce dall’ospedale; possibilità di utilizzo del posto letto di terapia intensiva generale da parte di altri pazienti (politraumatizzati; chirurgici ad alto rischio, ecc.).

Diventa fondamentale la necessità che lo pneumologo acquisisca competenze nelle cure intensive, come già avviene negli USA dove è tra i primi specialisti ad occuparsi di critical care.

Da quanto esposto diventa fondamentale la necessità che lo pneumologo acquisisca competenze intensive, come già avviene negli USA dove è tra i primi specialisti ad occuparsi di critical care ^{3 4}. In Europa c’è un interesse sempre crescente per il ruolo dello pneumologo nella gestione dei pazienti critici respiratori e questo è anche dimostrato dalle frequenti collaborazioni tra società scientifiche di terapia intensiva e quelle pneumologiche ⁵. La crescita d’interesse in tal senso è stata evidenziata dalla European Respiratory Society (ERS) sin dal 1996, ben vent’anni fa, con un editoriale di C. Roussos e A. Rossi ³, che sottolineava l’importanza dello pneumologo/intensivista e auspicava per il futuro la nascita di questa figura così come lo era negli USA.

Successivamente all’interno dell’ERS la Respiratory Intensive Care Assembly e la ERS Educational Committee hanno dato l’avvio ad un progetto di Respiratory Critical Care HERMES (Harmonised Education in Respiratory Medicine for European specialist) ^{6 7}. Il progetto si presenta come un progetto ambizioso il cui scopo è quello di assicurare la migliore qualità di cura attraverso la standardizzazione dei programmi di critical care per pneumologi e la loro realizzazione con una certificazione codificata nei vari paesi europei.

HERMES è un progetto ambizioso il cui scopo è quello di assicurare la migliore qualità di cura attraverso la standardizzazione dei programmi di critical care per pneumologi e la loro realizzazione con una certificazione codificata nei vari paesi europei.

Se si prendono in esame sia il syllabus (Tabella I) ⁶ che lo sviluppo del curriculum ⁷ del progetto HERMES si nota immediatamente la completezza e la qualità del programma. Il progetto cerca di dare allo pneumologo che si occupa di critical care delle competenze pertinenti individuando anche i livelli per ogni singola attività ⁷, così per esempio per quanto riguarda la ventilazione meccanica sia invasiva che non invasiva e per la gestione delle vie aeree è previsto un livello alto classificato come 3 (i livelli vanno da 1 a 3, dove 3 è il più alto), mentre si chiede un livello inferiore, ad esempio 2 (livello intermedio) per la gestione ECMO o trapianti.

Il corso ha anche un aspetto pratico con un numero preciso di procedure da acquisire. L’acquisizione prevede l’utilizzo di diverse metodologie che vanno dalla “real life” alla simulazione o alla gestione di casi clinici preordinati, in funzione dell’argomento che il “trainee” deve far suo. Per rendere più esaustivo il tipo di modello del corso si riporta una parte di un modulo (Tabella II).

La visione di pneumologo-intensivista inteso come nel progetto HERMES è il punto verso cui dovrebbero tendere le UTIR esistenti oggi in Italia e quelle che andranno a costituirsi in un futuro che ci auspichiamo sia prossimo. Ad oggi la maggiore criticità formativa relativamente alle competenze tecniche dello pneumologo che lavora nelle UTIR riguarda attività tradizionalmente ad appannaggio esclusivo di anestesisti-rianimatori, quali la gestione delle vie aeree, la sedazione, l’incannulazione dei vasi centrali, il posizionamento di drenaggi toracici, la rianimazione cardio-polmonare; la stessa broncoscopia e ventilazione meccanica non fanno parte sempre del bagaglio formativo accademico dello pneumologo italiano ⁸. Inoltre, la frequente mancanza di autonomia gestionale di comuni complicanze/comorbilità extra-polmonari (es. cardiovascolari, metaboliche, nefrologiche e infettive) da parte dello pneumologo costituisce un altro limite allo sviluppo delle UTIR specie nel panorama sanitario attuale dove trova sempre più spazio il modello dell’“intensità di cura” ⁹.

Un altro aspetto che ancora oggi non sembra trovare il dovuto risalto nella formazione dei medici intensivisti è il concetto di performance, che nella sua definizione prevede delle capacità tecniche e non tecniche. Mentre per le “technical skills” esistono programmi ben articolati (vedi HERMES) per le “non technical skills” o sono assenti o sono appena accennati, lasciando che i singoli professionisti li vivano sulla propria pelle nella vita di tutti giorni senza alcuna preparazione.

Le “non technical skills” sono competenze che fanno da complemento a quelle tecniche e contribuiscono ad un’esecuzione sicura ed efficiente dei compiti lavorativi.

Per “non technical skills” ¹⁰ si intendono quelle competenze che fanno da complemento alle competenze tecniche e contribuiscono ad un’esecuzione sicura ed efficiente dei compiti lavorativi. Sono quelle qualità che ogni professionista riesce ad avere nel “giorno migliore”, quando tutto funziona perfettamente, ma che oggi è necessario conoscere per cercare di metterle in pratica al fine di riuscire a far diventare il “giorno migliore” la routine. Avere delle buone qualità non tecniche significa riuscire ad avere comportamenti idonei all’attività svolta, concetto molto differente e distante dalla personalità. Queste capacità in sanità non devono essere applicate solo in alcuni campi, come nel caso delle “emergenze”, ma devono essere estese anche in altri settori come le unità di terapia intensiva, con un riscontro nelle attività routinarie, e ad ogni livello, per avere il massimo della performance. Questi comportamenti includono abilità di relazione interpersonale, come comunicazione, lavoro di squadra e capacità di leadership, così pure abilità cognitive, come consapevolezza della situazione e capacità di prendere decisioni. Tutti questi aspetti sono stati ben studiati dall’aviazione, che per prima ha posto l’attenzione sul lavoro di squadra e sul concetto di performance, e oggi si vedono traslati in sanità. La unità di terapia intensiva è un luogo dove condizioni di pericolo di vita e di rapida evoluzione clinica richiedono l’azione sincronizzata e il lavoro in squadra di più figure professionali, che si susseguono nell’ambito delle 24 ore e nei vari giorni, per avere il miglior risultato. In questi sistemi complessi la tecnologia, le competenze e le risorse devono lavorare in maniera coordinata per far sì che il sistema diventi altamente affidabile ¹¹.

Crisis Resource Management costituisce il metodo per coordinare ed utilizzare tutte le risorse disponibili al fine di rendere massima la sicurezza del paziente e il suo outcome.

Un metodo oggi utilizzato per la formazione sulle abilità non tecniche è l’addestramento tramite simulazione secondo i principi del Crisis Resource Management (CRM), che costituisce il metodo per coordinare ed utilizzare tutte le risorse disponibili al fine di rendere massima la sicurezza del paziente e il suo outcome. In terapia intensiva questo significa: 1) prevenire gli eventi (l’evento stesso può essere fatale); 2) riconoscere l’evento; 3) limitare le conseguenze. I principi chiave di tutto ciò, che hanno un rapporto molto stretto con le competenze tecniche, sono riportati nella Tabella III. A questi principi possiamo aggiungere anche “coinvolgi”, ma soprattutto “responsabilizza”, al fine di ottenere un controllo che non sia di tipo verticale, ma di tipo circolare, in modo da avere continui e ripetuti controlli e verifiche momento dopo momento sul lavoro che viene svolto ¹².

Il progetto CASiTIR di AIPO prevede corsi avanzati per avvicinare lo pneumologo alla terapia intensiva.

Partendo da questi presupposti, il Gruppo di studio AIPO “Terapia Intensiva Respiratoria” ha avviato da due anni il progetto CASiTIR (Corso Avanzato di Simulazione in Terapia Intensiva Respiratoria) nel tentativo di avvicinare lo pneumologo alla terapia intensiva. I corsi prevedono parti teoriche “aperte” con inserimento dei partecipanti in ogni momento, parti pratiche sui manichini per lo sviluppo delle qualità tecniche, casi clinici con simulazione ad alta fedeltà degli scenari con la metodica del CRM, dove tutti vengono invitati a partecipare, con un debriefing finale ed analisi sia delle technical che non technical skills.

Conclusioni

Oggi lo pneumologo-intensivista ha delle opportunità uniche che non possono essere lasciate a delle iniziative isolate, come di fatto è stato in questi anni, ma necessitano di una buona progettualità e realizzazione. Il progetto HERMES ha già messo le basi per individuare la competence. Un punto importante per il completamento della formazione è l’introduzione delle non technical skills, fondamentali al fine di ottimizzare la performance dei singoli e dei gruppi di lavoro. La necessità comunque è quella di accelerare i tempi per la formazione e tutto questo potrebbe avvenire se ognuno facesse la sua parte come in un gioco di squadra: dalle associazioni di medici pneumologi alle scuole di specializzazione.

Figure e tabelle

Riferimenti bibliografici

1. Scala R, Corrado A, Confalonieri M. Increased number and expertise of Italian respiratory high-dependency care units: the second national survey. Respir Care. 2011; 56:1100-7.
2. Flaatten H, Gierde S, Guttormesen AB. Outcome after acute respiratory failure is more dependent on dysfunction in other vital organ than on the severity of the respiratory failure. Crit Care. 2003; 7:R72.
3. Roussos C, Rossi A. Pulmonologists and respiratory intensive care. Eur Respir J. 1996; 9:183.
4. Pneumatikos I. Pulmonology or pulmonary and critical care medicine. A dilemma for the future. Pneumon. 2007; 20:2e.
5. Torres A, Ferrer M, Blanquer JB. Intermediate respiratory intensive care units: definition and characteristics. Arch Bronconeumol. 2005; 41:505-12.
6. Artigas A, Vassilokopoulos T, Brochard L. Respiratory critical care HERMES: a European core syllabus in respiratory critical care medicine. Breathe. 2012; 8:216-29.
7. Artigas A, Noël JL, Brochard L. Respiratory Critical Care HERMES: European curriculum recommendations. Breathe. 2014; 10:15-22.
8. Survey AIPO “Costruiamo insieme la nostra Formazione. Le mie esigenze formative e gli strumenti più congeniali”.Publisher Full Text
9. Niccolai F, Nuti S. Intensità di cura e intensità di relazioni. Idee e proposte per cambiare l’ospedale. Edizioni ETS: Pisa; 2012.
10. Manuale per istruttori “Italian Society for simulation in Healthcare”. Croce Rossa Italiana.
11. Gawande A. Checklist - Come fare andare meglio le cose. Einaudi: Milano; 2011.
12. Blanchard K, Johnson S. L’one minute manager. Sperling & Kupfer. 2012.