Estratto da “Le prove di funzionalità respiratoria nell’era della pandemia da COVID-19” - Position Paper AIPO-ITS
Articolo
Le Prove di Funzionalità Respiratoria (PFR) rappresentano un mezzo importante per la diagnosi ed il monitoraggio delle patologie respiratorie ed un importante elemento di valutazione del rischio perioperatorio della chirurgia toraco-addominale.
Le procedure di pulizia e disinfezione degli strumenti per la prevenzione del rischio di trasmissione delle infezioni sono da sempre parte integrante delle attività del laboratorio di fisiopatologia respiratoria 1. La recente diffusione di SARS-CoV-2 ha però riacceso il dibattito, in quanto le PFR possono essere inserite fra le procedure che generano aerosol ed il tempo di sopravvivenza di SARS-CoV-2 su superfici inanimate può variare da minuti a molti giorni, a seconda delle condizioni ambientali 2,3.
L’associazione di questi due aspetti potrebbe causare un possibile aumento del rischio di trasmissione tra soggetti e personale sanitario nei laboratori di fisiopatologia respiratoria. Nella maggior parte dei test respiratori il soggetto viene infatti invitato ad eseguire ripetutamente manovre di respirazione forzata che possono causare tosse, talora con emissione di secreti bronchiali, generando droplet e formando un’alta concentrazione di aerosol che può inquinare ambiente, strumenti e oggetti circostanti o persino spruzzare/schizzare l’operatore 4,5.
Inoltre, va tenuto presente che, durante il test, l’operatore deve necessariamente entrare in stretto contatto con il soggetto per il tempo necessario a spiegare e far comprendere le manovre necessarie all’esecuzione corretta dell’esame, durante tutta la durata della manovra e nell’assistenza post-esame. Secondo quanto suggerito dall’European Respiratory Society (ERS), un aspetto importante da tenere in considerazione per definire il grado di restrizioni/precauzioni da adottare nello svolgimento dei test respiratori è la prevalenza locale di infezione, non essendo la diffusione epidemica COVID-19 uniforme sul territorio 5,6.
La gestione del rischio per i test respiratori è relativa alla presenza di più fattori: contatto ravvicinato (< 1 metro), contatto prolungato (> 15 minuti), esecuzione di procedura che può generare aerosol delle secrezioni del paziente; contatto indiretto con necessità di sanificazione adeguata delle superfici e degli strumenti con possibili difficoltà tecniche (es. cabina pletismografica) o legate ai tempi di sanificazione 6. Se nella fase di picco pandemico l’attività dei laboratori di fisiopatologia respiratoria è limitata a situazioni strettamente indispensabili, nelle fasi post-picco, alla ripresa delle attività, appare importante seguire un processo decisionale preciso che andrà adattato alle singole organizzazioni/strutture sanitarie 6.
Certamente la gradualità della ripresa dovrà necessariamente tener conto di una “priorità”, in particolare per le valutazioni pre-operatorie e per il monitoraggio di quelle terapie in cui l’esito delle PFR può rappresentare un elemento cruciale di scelta.
Ulteriore elemento condizionante il percorso è rappresentato dalla effettiva possibilità diagnostica dell’infezione da SARS-CoV-2. Anche se sarebbe auspicabile poter disporre di un tampone negativo per tutti i soggetti da sottoporre a PFR, è necessario eseguire un’attenta valutazione della effettiva disponibilità del tampone nella realtà in cui si opera, dei tempi di attesa del referto e dei costi dello stesso, della disponibilità dei presidi di protezione per gli operatori e della possibilità di efficace attuazione delle procedure gestionali necessarie alla riduzione dei rischi di contagio. Fra quest’ultime si rende necessario effettuare un adeguato triage, eseguito dal personale in accettazione, per individuare sintomi generici (es. febbre) e criteri epidemiologici (es. contatti di malati accertati) 6. In caso di riscontro di elementi sospetti, il soggetto va inviato alla valutazione clinica, eseguita dal Medico, che definirà se sussistono i sintomi iniziali e/o potenziali di infezione, definendo il percorso più idoneo per il soggetto (per es. ulteriori accertamenti radiologici o ematochimici/invio in PS/riprogrammazione con esecuzione del tampone).
Con l’aumento del numero di soggetti che hanno superato la fase acuta dell’infezione respiratoria COVID-19 correlata nasce l’esigenza del monitoraggio dell’impatto sulla funzione respiratoria delle possibili sequele della malattia. Il documento ERS raccomanda di non eseguire prove respiratorie per almeno 30 giorni dopo l’infezione 5. Poiché emergono sempre più casi di prolungata positività del tampone, anche oltre la soglia temporale della guarigione clinica, sembrerebbe consigliabile per questi pazienti, laddove possibile, l’esecuzione del tampone prima dell’esecuzione del test.
Dato che la maggior parte dei pazienti pneumologici si presenterà alla esecuzione dei test “con sintomi”, appare di fondamentale importanza anche la gestione dei differenti ambienti collegati all’attività del laboratorio di fisiopatologia respiratoria 6. L’utilizzo di sistemi di purificazione dell’aria o di decontaminazione con raggi ultravioletti/ozono va applicata secondo le indicazioni aziendali per le stanze in cui si effettuano procedure che generano aerosol. Il documento ERS sconsiglia l’utilizzo di sistemi con filtri antiparticolato ad alta efficienza (HEPA) che potrebbero divenire una fonte di colonizzazione virale 5. Nell’ambito della gestione della strumentazione deve essere favorito, laddove possibile, l’utilizzo delle componenti monouso; tutte le parti rimovibili degli strumenti devono essere sostituite tra un soggetto ed il successivo e sanificate; deve essere effettuata la disinfezione della superficie del corpo principale dello strumento utilizzato, dell’impugnatura dello strumento, della superficie del tavolo di lavoro e di altri oggetti o apparecchi medici utilizzati per l’esame (es. stringinaso, stetoscopi, termometri, sfigmomanometri).
La sanificazione deve essere eseguita secondo le specifiche norme di pulizia e disinfezione degli accessori indicate dal produttore e dalle procedure aziendali.
È possibile utilizzare coperture rimovibili per alcune parti degli strumenti (tipo copri-sonde) che facilitano la pulizia/disinfezione e che devono però essere adeguatamente gestite dal personale sanitario nella loro movimentazione.
Come peraltro già definito nel manuale ATS, qualsiasi superficie dello strumento mostri la presenza di condensa dovuta all’espirato del soggetto esaminato deve essere sanificata prima del riutilizzo 1.
Dopo la decontaminazione la strumentazione deve essere ricalibrata 5. La procedura specifica per l’adeguata disinfezione dell’abitacolo delle cabine pletismografiche, sia per la gestione delle pareti in plexiglas che per l’adeguato ricambio di aria, va valutata e concordata con i produttori e con i referenti aziendali per la prevenzione delle infezioni.
Anche la fase più operativa di esecuzione del test di funzionalità respiratoria deve necessariamente tener conto di alcuni aspetti specifici correlati alla situazione epidemiologica, in particolare per quanto attiene il soggetto esaminato (isolamento, posizione rispetto all’operatore, educazione alla manovra), gli operatori e l’utilizzo dei dispositivi di protezione individuale, il circuito di collegamento strumento-soggetto con l’utilizzo di filtri respiratori ad alta efficienza (Tab. I).
È infine necessario segnalare che l’attivazione di tutte le suddette procedure comporterà necessariamente una importante modifica nei tempi di esecuzione delle PFR e di conseguenza nei tempi di attesa per l’utente, una maggiore necessità di materiale di consumo ed aumento dei costi oltre che una radicale riorganizzazione dei laboratori di fisiopatologia respiratoria.
KEY MESSAGES
- Descrivere l’impatto della pandemia COVID-19 sull’esecuzione delle prove di funzionalità respiratoria.
- Fornire suggerimenti operativi per un approccio ragionato alla ripresa delle attività nella fase “post-picco”, per la gestione degli ambienti e degli strumenti del laboratorio di fisiopatologia respiratoria.
- Focalizzare l’attenzione su alcuni aspetti pratici della procedura di esecuzione dei test respiratori.
Figure e tabelle
| Isolamento del soggetto |
| I soggetti devono essere esaminati singolarmente; se sono disponibili più strumenti di funzionalità i soggetti devono essere sistemati in stanze separate per eseguire l’esame. |
| Dispositivi di protezione individuale |
| Il personale sanitario che esegue i test di funzionalità polmonare deve attuare rigorosamente tutte le procedure per la prevenzione delle infezioni secondo i processi aziendali per le attività che generano aerosol (per es. utilizzo di dispositivi di protezione individuale, istruzioni operative sull’igiene delle mani, rispetto dei percorsi “sporco/pulito”). Per quanto attiene ai dispositivi di protezione individuale, come specificato dal documento ERS, si consiglia almeno l’utilizzo di maschere FFP3 (o FFP2 se la prima non è disponibile), la protezione degli occhi (ad es. occhiali o visiera) e l’uso di guanti monouso che devono essere eliminati dopo ogni paziente e dopo la pulizia delle superfici 5. |
| Filtri respiratori ad alta efficienza |
| Devono essere utilizzati filtri respiratori ad alta efficienza che devono essere collegati tra lo strumento ed il soggetto 4,5. L’operatore deve porre grande attenzione nel cercare di ottenere che il flusso d’aria fluisca attraverso il filtro, senza perdite nel raccordo paziente/filtro (in particolare nello spiegare al soggetto di non aprire la bocca durante le manovre). La membrana al centro del filtro è in grado di bloccare microrganismi patogeni come batteri e virus nel flusso d’aria, attraverso il blocco meccanico e l’adsorbimento elettrostatico, riducendo così il rischio di contaminazione degli strumenti, degli oggetti circostanti e dell’aria interna. Al fine di garantire l’effetto protettivo, è necessario selezionare un filtro con elevata efficienza di filtrazione ma con basse resistenze totali (< 1,5 cmH2O · L-1·s), in modo da non interferire con la misura respiratoria 1,4,5. Il filtro deve essere usato una volta e deve essere sostituito per ogni soggetto. Il documento ERS sconsiglia l’uso di boccagli/sensori combinati monouso se non con l’aggiunta al circuito-paziente di un ulteriore filtro, se in grado di non modificare le misurazioni 5. A questo proposito va segnalato che l’uso di filtri durante i test con esercizio può comportare un aumento della resistenza al flusso aereo rendendo potenzialmente meno affidabili i risultati del test, tanto che il documento ERS, in attesa di ulteriori valutazioni, non ne raccomanda l’utilizzo 5. |
| Posizione del soggetto durante il test |
| L’operatore non deve sedersi faccia a faccia con il soggetto per evitare che il suo espirato venga scaricato direttamente sull’operatore: se possibile l’operatore deve spostarsi alle spalle del soggetto durante la manovra respiratoria. La direzione di seduta del soggetto dovrebbe essere rivolta verso una finestra aperta e comunque non verso la porta di ingresso alla stanza. |
| Istruzioni alla manovra respiratoria |
| L’operatore deve cercare di spiegare ai soggetti le modalità del test, anche utilizzando supporti informatici/video tutorial con l’obiettivo di ridurre il numero di tentativi ed il tempo necessario all’ottenimento di un test valido. L’operatore può utilizzare frasi di incitamento ed il linguaggio del corpo per guidare i soggetti, mentre è da ritenersi vietato togliere la mascherina protettiva per dimostrare i movimenti. Se il soggetto deve esercitarsi nella manovra respiratoria, deve essere istruito a farlo utilizzando il filtro collegato alla bocca 4. |
Riferimenti bibliografici
- Wanger J. ATS Pulmonary Function Laboratory Management and Procedure Manual. American Thoracic Society: New York; 2016.
- Tran K, Cimon K, Severn M. Aerosol generating procedures and risk of transmission of acute respiratory infections to healthcare workers: a systematic review. PLoS One. 2012; 7:e35797. DOI
- van Doremalen N, Bushmaker T, Morris DH. Aerosol and surface stability of SARS-CoV-2 as compared with SARS-CoV-1. N Engl J Med. 2020; 382:1564-7. DOI
- Task Force of Pulmonary Function Testing and Clinical Respiratory Physiology, Chinese Association of Chest Physicians; Pulmonary Function Testing Group, Respiratory Therapeutics Group, Chinese Thoracic Society. Expert consensus on pulmonary function testing during the epidemic of coronavirus disease 2019. Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi. 2020; 43:E032. DOI
- Recommendations from ERS Group 9.1 (Respiratory function technologists/Scientists). Lung function testing during COVID-19 pandemic and beyond.Publisher Full Text
- Tognella S, Piccioni P. Le prove di funzionalità respiratoria nell’era della pandemia da COVID-19. Position Paper AIPO – ITS.Publisher Full Text
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