Broncoscopia e COVID-19: come e perché| Rassegna di Patologia dell'Apparato Respiratorio

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La COVID-19 è una malattia infettiva causata da un nuovo coronavirus, SARS-CoV-2, che utilizza il medesimo recettore del coronavirus della sindrome respiratoria acuta severa (Severe Acute Respiratory Syndrome, SARS-CoV), l’ACE2, per l’ingresso nelle cellule bersaglio. L’83% delle cellule che esprimono il recettore ACE2 è costituito da cellule epiteliali alveolari di tipo II, ben correlando con l’osservazione che il polmone rappresenta l’organo bersaglio del SARS-CoV-2. Sulla base di quanto riportato dalle Linee Guida del governo cinese, la definizione di “caso confermato”, e quindi le successive raccomandazioni sull’isolamento in ospedale o domiciliare, implica il rilievo dell’RNA di SARS-CoV-2 su campioni respiratori; il tampone naso- o orofaringeo rappresenta pertanto l’attuale standard diagnostico, pur essendo gravato da un’elevata percentuale di falsi negativi (sensibilità di circa il 60%). Malgrado ciò, in caso di tampone(i) negativo(i), sono stati sviluppati algoritmi basati sulla integrazione di criteri clinici e/o di laboratorio e/o di pattern radiologici alla Tomografia Computerizzata (TC) del torace che permettano una diagnosi di COVID-19 pur in assenza del correlato microbiologico. La rilevazione dell’RNA di SARS-CoV-2 su diversi campioni biologici, quali il liquido di lavaggio broncoalveolare (Bronchoalveolar Lavage, BAL), il tampone naso-faringeo e l’espettorato, a diversi stadi di malattia, è stata messa a confronto in vari studi e a diversi stadi di malattia. Il BAL possiede una sensibilità del 100% se effettuato entro i primi 14 giorni di infezione, seguito dall’espettorato e dal tampone nasofaringeo. Tuttavia, sia il Center for Disease Control che la Chinese Thoracic Society che l’American Association for Bronchology and Interventional Pulmonology hanno sottolineato come la broncoscopia dovrebbe essere eseguita con cautela per la diagnosi di COVID-19, essendo una procedura che genera aerosol infetto e dunque ad alto rischio di trasmissione per il personale sanitario. Inoltre, la broncoscopia per sé può slatentizzare o peggiorare l’insufficienza respiratoria e rendere necessaria un’escalation del supporto ventilatorio, implicando dunque una potenziale, notevole redistribuzione delle risorse (es. numero di letti dedicati di terapia semi-intensiva/intensiva, disponibilità di respiratori). Pertanto, il ricorso al BAL o al washing bronchiale per la diagnosi di COVID-19 potrebbe avere un ruolo solo nelle seguenti circostanze (casi sospetti o confermati):

1. diagnosi di infezione da COVID-19 non ottenuta con metodi non invasivi nei pazienti con pattern TC sospetto o suggestivo (nei pazienti intubati preferire l’aspirato tracheale);
2. diagnosi di patologia respiratoria alternativa che potrebbe cambiare il management terapeutico;
3. sospetto di superinfezione;
4. atelettasia lobare o polmonare secondaria a mucus plugging;
5. confezionamento/disostruzione/valutazione complicanze di tracheotomia;
6. guida per le intubazioni difficili;
7. situazioni di emergenza/salvavita (emottisi massiva, stenosi/ostruzioni vie aeree centrali, corpi estranei).

Riguardo la modalità di esecuzione della broncoscopia nel paziente con infezione COVID-19 sospetta o confermata è opportuno specificare che:

1. la procedura dovrebbe essere effettuata in una stanza a pressione negativa;
2. nei pazienti non intubati sono da preferire l’accesso nasale o attraverso maschera oro-nasale e la somministrazione di un’adeguata sedazione per ridurre il riflesso della tosse;
3. nel paziente NON intubato, è opportuno predisporre un sistema di protezione della disseminazione dell’infezione minimizzando l’aerosol generato dal paziente, utilizzando maschere connesse ad un filtro mediante un catetere di mount o garze imbevute o barriere trasparenti interposte tra gli operatori ed il paziente (tipo Arbat safety box);
4. pazienti sottoposti a broncoscopia affetti da insufficienza respiratoria ipossiemica acuta (definita come rapporto tra la pressione arteriosa di ossigeno e la frazione inspirata di ossigeno [PaO₂/FiO₂] inferiore a 300 mmHg) possono beneficiare del trattamento peri-procedurale con ossigenoterapia ad alti flussi (High Flow Oxygen Therapy, HFOT) o ventilazione non invasiva (Non Invasive Ventilation, NIV) o pressione positiva continua delle vie aeree (Continuous Positive Airway Pressure, CPAP); queste metodiche sono superiori alla ossigenoterapia convenzionale nel prevenire le desaturazioni;
5. è necessario ottimizzare le modalità di sedazione dei pazienti sospetti o accertati COVID-19 sottoposti a broncoscopia, al fine di minimizzare la tosse e l’emissione di droplet infette, nonché migliorare la tolleranza del paziente alla manovra e l’agilità di esecuzione da parte dell’operatore. La sedazione andrebbe titolata per raggiungere un grado moderato di sedazione (vale a dire, il mantenimento di una via aerea funzionale, della ventilazione spontanea e di una adeguata funzione cardiovascolare). La combinazione di benzodiazepine (effetto amnestico/ipnotico) ed oppiacei (effetto anti-tussigeno/analgesico) resta quella più comunemente utilizzata nella pratica clinica, consentendo la co-somministrazione di una migliore sedazione con una minor dose totale richiesta dei singoli farmaci;
6. tutto il personale presente deve seguire le regole per una corretta vestizione e svestizione e deve indossare: maschera FFP3, occhiali protettivi, facciale protettivo, camice lungo impermeabile/tuta, calzari, copricapo, doppi guanti;
7. è preferibile utilizzare broncoscopi monouso, disinfettare tutto il materiale utilizzato e limitare il numero degli operatori coinvolti.

In zone ad alta prevalenza di COVID-19, un possibile metodo per contenere almeno in parte il rischio di diffusione del 2019-nCoV è testare con il tampone orofaringeo tutti i pazienti prima di sottoporli a qualsiasi tipo di broncoscopia. Un intervento alternativo potrebbe consistere nel ritardare i casi elettivi di due settimane, nel corso delle quali il paziente si sottopone ad auto-quarantena per poi effettuare l’esame solo se durante tale periodo rimane asintomatico.

Uno schema pratico per le tempistiche della broncoscopia da adottare in epoca di pandemia potrebbe essere pertanto il seguente:

KEY MESSAGES

1. La broncoscopia nella malattia da SARS-CoV-2 ha indicazione solo in casi selezionati.
2. Il livello di protezione degli operatori che effettuano una broncoscopia nella malattia da COVID-19 deve essere elevato.
3. Nelle zone ad alta prevalenza è preferibile sottoporre a screening con tampone per COVID-19 tutti i pazienti che devono essere sottoposti ad una broncoscopia per qualunque indicazione e/o differirne l’esecuzione laddove possibile.
4. Nelle zone a bassa prevalenza ma con il virus ancora circolante, l’organizzazione di una sala broncoscopica e i dispositivi di protezione degli operatori dovrebbero essere definiti considerando tutti i pazienti come potenzialmente infetti.

Riferimenti bibliografici

1. Ai T, Yang Z, Hou H. Correlation of chest CT and RT-PCR testing in coronavirus disease 2019 (COVID-19) in China: a report of 1014 cases. Radiology. 2020; 296:E32-E40. DOI
2. Gasparini S, Failla G, Serafino Agrusa L, Corcione N. Ruolo e modalità di esecuzione della broncoscopia nella pandemia da COVID-19 - Position Paper AIPO – ITS.Publisher Full Text
3. Group of Interventional Respiratory Medicine, Chinese Thoracic Society. [Expert consensus for bronchoscopy during the epidemic of 2019 novel coronavirus infection (Trial version)]. Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi. 2020; 43:199-202. DOI
4. Jin YH, Cai L, Cheng ZS, for the Zhongnan Hospital of Wuhan University Novel Coronavirus Management and Research Team, Evidence-Based Medicine Chapter of China International Exchange and Promotive Association for Medical and Health Care (CPAM). A rapid advice guideline for the diagnosis and treatment of 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) infected pneumonia (standard version). Mil Med Res. 2020; 7:4. DOI
5. Luo F, Darwiche K, Singh S. Performing bronchoscopy in times of the COVID-19 pandemic: practice statement from an International Expert Panel. Respiration. 2020; 99:417-22. DOI