Serie - “Applicazioni della Fisioterapia Respiratoria in Pneumologia”
Pubblicato: 2021-08-06

Il valore aggiunto della fisioterapia respiratoria a domicilio: un caso clinico esemplificativo

SC Pneumologia, Azienda Sanitaria Universitaria Giuliano Isontina (ASU GI), Trieste
UO di Riabilitazione Cardiologica Specialistica, MultiMedica S.p.A., IRCCS, Milano
UOC di Pneumologia e Sub-Intensiva Respiratoria, Ospedale Sant’Anna e SS. Madonna della Neve, Boscotrecase (NA)
fisioterapia respiratoria BPCO assistenza domiciliare

Abstract

La gestione della patologia respiratoria cronica dovrebbe prevedere la creazione di una forte rete territoriale che accompagni e sostenga il paziente anche, e soprattutto, al di fuori dell’ospedale. Il caso di un paziente dimesso dall’ospedale dopo un ricovero per riacutizzazione e trattato tempestivamente al domicilio ci mostra come la messa in atto di un programma patient-tailored multidisciplinare amministrato in maniera coordinata e continuativa da parte dell’équipe possa avere un impatto positivo sullo stato di salute, in termini di aumento della capacità di esercizio, miglioramento della qualità di vita, riduzione dei sintomi e rischio di ospedalizzazione e mortalità. In questo scenario il fisioterapista respiratorio (FtR) ricopre un ruolo essenziale sia nella gestione della patologia che nella connessione tra i professionisti coinvolti.

Introduzione

La nostra serie di pubblicazioni monotematiche riguardanti la Fisioterapia Respiratoria ha inizio parlando della gestione della patologia respiratoria cronica nel campo in cui quotidianamente va (o andrebbe) affrontata: il domicilio.

Per il ricondizionamento fisico dei pazienti con malattie cardiopolmonari abbiamo strumenti e strutture sempre più tecnologicamente avanzate. Ma cosa succede quando il setting non è l’ospedale o il reparto di riabilitazione specialistica cardiorespiratoria?

Per entrare subito nell’argomento presenteremo il caso clinico di un paziente affetto da broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) in fase di riacutizzazione, trattato al domicilio, che ci offrirà molti spunti di riflessione.

Caso clinico

Angelo è un uomo di 75 anni [altezza 160 cm, peso 64 kg, body mass index (BMI) 25] affetto da BPCO GOLD IV D (fenotipo enfisematoso “pink puffer” con bronchiectasie) in ossigenoterapia 24h/24h e ventilazione non invasiva (NIV) notturna, ex forte fumatore (70 pack-year), sedentario, attualmente in pensione, con ipertensione arteriosa, cirrosi epatica esotossica e anemia macrocitica da deficit di folati. Dopo l’ultimo accesso in Pronto Soccorso (maggio 2018) per peggioramento della dispnea a causa di una grave insufficienza respiratoria ipossico-ipercapnica dovuta a una polmonite basale destra, e un conseguente ricovero di 20 giorni, viene dimesso presso il proprio domicilio con l’attivazione da parte del medico di medicina generale (MMG) della fisioterapia respiratoria domiciliare.

La valutazione funzionale iniziale (T0-5 giorni dopo la dimissione dall’ospedale) mostra: paziente vigile, lucido e collaborante, orientato nello spazio e nel tempo. Sarcopenia globale e atrofia muscolare, edemi con segno della fovea su caviglie e piedi (dx > sx), pallore cutaneo. È in grado di eseguire in autonomia i passaggi posturali e deambula in autonomia per pochi passi con ausilio di deambulatore e supervisione. Eupnoico a riposo con comparsa di dispnea per minimi sforzi. Presenti segni di aumentato lavoro respiratorio (utilizzo della muscolatura accessoria e respiro rapido e superficiale). Segno di Hoover positivo. Torace a botte. All’auscultazione il rumore respiratorio normale (RRN) risulta totalmente assente alla base del polmone destro, ipotrasmesso globalmente e con presenza di rumori respiratori aggiunti (RRA) tipo ronchi su tutti i campi. La tosse è efficace, con escreato color marrone chiaro. Da referti di precedenti visite mediche specialistiche si rileva la presenza di ansia, attacchi di panico e depressione in trattamento farmacologico. Controlla spesso la saturazione e modifica autonomamente il flusso di ossigeno per tenere una SpO2 di almeno 93%: l’idea di desaturare lo angoscia. Gli esami ematochimici eseguiti 2 giorni dopo la dimissione su indicazione del MMG evidenziano: proteina C reattiva (PCR) 105,50 mg/L, globuli bianchi 11,36 mila/mm3, emoglobina (Hb) 10,2 g/dl, nella norma creatinina, azotemia ed elettroliti.

Parametri vitali a riposo seduto in poltrona: frequenza cardiaca (FC) 86 bpm, frequenza respiratoria (FR) 23 apm, pressione arteriosa (PA) 116/56 mmHg, saturazione ossiemoglobinica periferica (SpO2) 93% con supporto O2 5 l/min in cannule nasali e 86% in aria ambiente (AA), T 37,7°C. Il flusso di ossigeno a riposo prima della riacutizzazione era di 1 l/min e, riferiscono il paziente e la moglie, era sufficiente al mantenimento di una SpO2media di circa 96%.

Sotto sforzo, durante la deambulazione al proprio passo (BORG CR10 pari a 10 dopo circa 80 metri percorsi a passo molto lento), erogando il massimo flusso di ossigeno consentito dal concentratore (5 l/min), si evidenzia una desaturazione con SpO2media 87% e SpO2nadir 84%. Al 1 Minute Sit to Stand Test (1MSTS) riesce ad eseguire 10 verticalizzazioni, pari a circa il 30% del valore predetto 1.

Per quanto concerne la terapia inalatoria prescritta, fluticasone+vilanterolo 92 mcg/22 mcg (mattino) e umeclidinio 55 mcg (sera), seppur riscontrata una buona aderenza si rileva una scorretta sequenza di manovre messe in atto durante l’utilizzo del dispositivo per l’assunzione dei farmaci.

I dispositivi presenti al domicilio del paziente sono: ventilatore domiciliare Bi-Level [modalità average volume-assured pressure support (AVAPS); inspiratory positive airway pressure (IPAPmax) 21 cmH2O; IPAPmin 16 cmH2O; expiratory positive airway pressure (EPAP) 4 cmH2O; volume minimo 400 ml; tempo inspiratorio (Ti) 1,2 sec; FR backup 12 apm; rise time 1; O2 1,5 l/min], dispositivo per ossigenoterapia ad alti flussi umidificati (HFNC) [T 34°C; flusso 30 l/min; frazione inspirata di ossigeno (FIO2) 25%; O2 1,5 l/min], concentratore di ossigeno fisso a flusso continuo (1 l/min a riposo e 2 l/min sotto sforzo) e portatile a flusso pulsato (programma 1 a riposo e 3 sotto sforzo), dispositivo per disostruzione bronchiale a pressione espiratoria positiva che viene utilizzato molto di rado.

Dal punto di vista funzionale, è completamente dipendente dall’assistenza del caregiver (moglie) nelle attività della vita quotidiana. Vive al secondo piano di una villetta bifamiliare con montascale elettrico (che usa abitualmente). Ottimo il supporto familiare. Vita sociale praticamente assente a causa della sintomatologia: ha paura di uscire di casa, ha smesso di guidare da 2 anni, non si reca più né al mare né in montagna per le vacanze, non frequenta più gli amici.

Il rischio di riospedalizzazione a 30 giorni dalla dimissione secondo le scale LACE Index, HOSPITAL Score e Rockwood Health System Care Coordination Risk Assessment and Intervention Strategy risulta elevato con punteggi rispettivamente di 12/19, 7/13 e 13/30.

Nella Tabella I riportiamo le problematiche riscontrate, gli obiettivi posti, le strategie d’intervento attuate e gli indici di outcome utilizzati per misurare l’efficacia del trattamento.

Frequenza trattamenti

Date la complessità e delicatezza del quadro clinico si programmano 5 sedute riabilitative a settimana per i primi 15 giorni, 3 sedute per i successivi 15 giorni e 2 sedute per il mese seguente. Dal terzo mese dalla presa in carico in poi, considerata l’ottima aderenza ai trattamenti e il costante supporto del caregiver e della famiglia, si è iniziato un monitoraggio da remoto con cadenza temporale sempre più ampia. Indipendentemente dalla presenza o meno del FtR, il paziente ha eseguito fin dal principio quotidianamente tutti gli esercizi prescritti.

Nella prospettiva di una gestione sempre più autonoma da parte del paziente e al fine di definire un criterio di progressione dell’intensità degli esercizi proposti, viene data l’indicazione di incrementare gradualmente il carico di lavoro, in modo tale che durante le fasi di sforzo venga percepita una fatica respiratoria e muscolare intensa (5/6 su scala BORG CR-10) e si rilevino una FC massima tra 100-110 bpm e una SpO2 ≥ 90%. A tal proposito si istruisce il paziente sulle corrette modalità di autogestione dell’erogazione di ossigeno.

Risultati

Dopo 15 giorni si apprezza RRN anche in respiro spontaneo (RS) in base destra e si riducono quindi le ore di ventilazione diurna da 6 a 3 (2 x 1,5 h). I RRA sono quasi del tutto scomparsi e a riposo, la SpO2 è 94% con 1,5 l/min di O2 in cannule nasali e si ristabiliscono valori sovrapponibili a quelli pre-riacutizzazione. Dopo 30 giorni di trattamento (T1) Angelo ha raggiunto l’indipendenza nelle AVQ, ha iniziato a camminare all’aperto e ripreso a guidare dopo due anni. A 60 giorni (T2) è tornato al mare dopo più di due anni e, trascorsi 120 giorni (T4), è in grado di eseguire 50 verticalizzazioni, 15 rampe di scale e camminare fuori casa per 1 km (Tab. II). I parametri vitali a riposo, seduto in poltrona, si presentano migliorati: FC 78 bpm, FR 19 apm, PA 123/64 mmHg, SpO2 90% in AA, apiretico. Durante le sedute riabilitative non si è verificato alcun evento avverso.

Attualmente, a distanza di 3 anni, a causa delle restrizioni dovute alla pandemia, Angelo ha smesso di uscire, ma continua a fare la sua attività fisica quotidiana. Dopo un sostanziale miglioramento sia della qualità di vita e che dell’engagement, nel controllo a 3 anni si evidenzia un peggioramento dei valori registrati al SGRQ-C nelle limitazioni delle attività (da 76,8% a 83,4%) e nell’impatto della malattia (da 34,5% a 49,8%), mentre risultano stabili i valori riguardanti i sintomi (da 17,1% a 17,6%). Si registra lo stesso andamento anche per CAT e 1MSTS (Tab. III).

Il follow up puntuale e costante da parte dell’équipe (in questo caso composta da MMG, Pneumologo e FtR) ha permesso di individuare precocemente un principio di esacerbazione di malattia (febbraio 2021) dovuta a una polmonite basale destra e di intervenire tempestivamente curando il paziente al domicilio evitando l’ospedalizzazione.

Discussione

I risultati ottenuti mettono in evidenza come anche a livello domiciliare un intervento multidisciplinare, specialistico e continuativo nel tempo possa avere effetti molto positivi sulla salute dei pazienti con patologia respiratoria cronica in termini di aumento della capacità di esercizio e della quantità di attività fisica quotidiana, riduzione dei sintomi e miglioramento della qualità di vita. Inoltre, individuare e trattare hic et nunc le criticità riscontrate mediante le rivalutazioni periodiche delle varie figure sanitarie che gestiscono il paziente a domicilio, consente di evitare accessi ospedalieri dovuti a riacutizzazioni della patologia 2, con impatto positivo sulla salute del paziente 3 e sulla riduzione dei costi sanitari 4,5.

La quantità di attività fisica svolta quotidianamente è un importante fattore predittivo nei pazienti con BPCO poiché associato al maggior rischio di ospedalizzazione per riacutizzazione 6 e di mortalità 7. I pazienti BPCO sono molto meno attivi rispetto ai loro coetanei in buona salute 8,9 e questo, in aggiunta alla sintomatologia tipica della patologia, porta ad una notevole riduzione della qualità di vita 10. La fisioterapia respiratoria è ormai considerata parte fondamentale della gestione globale del paziente con BPCO poiché in grado di ridurre i sintomi e migliorare sia la capacità di esercizio che la qualità della vita 11. Nonostante ciò è stato evidenziato come il solo riallenamento allo sforzo non sia in grado di produrre un aumento della quantità di attività fisica quotidiana totale a breve e lungo termine: sono risultati essere fondamentali invece il supporto e monitoraggio continuo con programmi di riallenamento e/o mantenimento a lungo termine 12, l’interazione tra pazienti, l’aumento della consapevolezza della necessità di gestire al meglio la propria malattia 13 e l’attività educazionale sull’importanza del movimento 14. In particolare quest’ultima persegue l’obiettivo di indurre modifiche comportamentali che conducano al self-management, all’empowerment e all’engagement dei pazienti al fine di rendere efficace la traduzione dei risultati ottenuti nel reparto di riabilitazione specialistica cardiorespiratoria anche nel contesto domiciliare che, per natura, è fortemente influenzato da fattori sociodemografici e contestuali 15.

La presa in carico e la gestione coordinata da parte di MMG, Pneumologo e FtR consente di mettere in atto un programma di intervento globale, dall’ospedale fino al domicilio del paziente, che promuova la continuità delle cure, fondamentale per coloro che hanno patologie respiratorie croniche come la BPCO, con l’obiettivo di favorire lo sviluppo di condizioni che permettono di mantenere il maggior livello di salute possibile.

Conclusione

Strategie efficaci che promuovano l’aderenza alle terapie, l’aumento della quantità totale di attività fisica quotidiana e il coinvolgimento attivo di paziente, caregiver e familiari sono fondamentali per la care dei pazienti con patologie respiratorie croniche.

Il modello di cura integrato che abbiamo presentato purtroppo non rappresenta ciò che nella consuetudine si riscontra. È auspicabile che le realtà che collegano l’ospedale al territorio intraprendano un radicale cambiamento culturale, andando oltre un sistema di gestione della salute del paziente a carico di singole e isolate figure sanitarie, promuovendo un contesto in cui i diversi professionisti della salute possano cooperare in maniera coordinata e continuativa. Queste prospettive permetterebbero di sfruttare al meglio le competenze specifiche del FtR quale elemento di collegamento tra il paziente e la sua famiglia il MMG e lo specialista Pneumologo con benefici sia per la salute dei malati che di risparmio della spesa sanitaria.

Figure e tabelle

Problema Obiettivo Intervento Strategia Indice di outcome
Inadeguatezza dei parametri dei dispositivi per l’ossigenoterapia a bassi e alti flussi Mantenere una ossiemia adeguata sia a riposo che sotto sforzo Titolazione dell’ossigeno Considerando che l’unica fonte di O2 è il concentratore fisso che eroga al massimo 5 l/min, si riduce il flusso del dispositivo per l'HFNC da 30 a 25 l/min così da ottenere una FIO2 del 37% e una SpO2 a riposo del 94% SpO2
Adeguamento del flusso di O2 in cannule nasali semplici sia a riposo che sotto sforzo
Atelettasia basale destra Favorire il recupero della ventilazione dell’area interessata Riespansione polmonare Aumento delle ore di NIV impostando anche un trattamento diurno (3 x 2 h), titolando progressivamente la EPAP da 4 a 8 cmH2O e prediligendo il mantenimento del decubito laterale sinistro durante la ventilazione. Si aumenta il rise time da 1 a 3 per discomfort riferito dal paziente. Supplemento di O2 3 l/min Comparsa di RRN nel campo basale destro e aumento della SpO2 a parità di FIO2 in NIV (breve termine) e in RS (medio termine)
Esecuzione di manovre di inspirazione lenta e massimale, pause teleinspiratoria ed espirazione controllata in decubito laterale sinistro
Ingombro catarrale Facilitare il mantenimento della pervietà delle vie aeree Disostruzione bronchiale Utilizzo della pressione positiva espiratoria con ausilio del dispositivo meccanico in possesso del paziente e modifica delle posture al fine di facilitare il trasporto delle secrezioni Aumento della SpO2 a parità di FIO2 e modifica dei rumori respiratori all’auscultazione
Ausilio di HFNC 1 h/die per l’umidificazione e modifica delle caratteristiche reologiche delle secrezioni
Dispnea anche per sforzi minimi Aumentare la capacità di esercizio e di tolleranza allo sforzo Riadattamento allo sforzo Non avendo attrezzi specifici a disposizione, è stato impostato un programma di allenamento utilizzando come esercizi la camminata, il sit-to-stand e la salita di scale Camminata: metri percorsiSit-to-stand: alzate totaliScale: rampe totaliCapacità di esercizio: 1MSTSDispnea: mMRC
Errata assunzione della terapia inalatoria Massimizzare l’efficacia della terapia inalatoria Sedute educazionali Far apprendere la corretta sequenza di azioni da compiere Valutazione della manovra
Scarso coinvolgimento attivo nella gestione della patologia Favorire l’engagement Istruzione di paziente, caregiver e familiari sulla necessità di autogestione della malattia, della sintomatologia e di assumere un atteggiamento proattivo nei confronti della salute PHE
Scarsa esperienza nella gestione non routinaria dei dispositivi per la ventiloterapia e ossigenoterapia Massimizzare l’efficacia dei dispositivi garantendo la totale sicurezza del paziente Istruzione del paziente e del caregiver riguardo la necessità della pulizia di circuito e interfaccia del ventilatore, la variazione dell’erogazione di ossigeno sui vari dispositivi controllando la SpO2, la verifica della FIO2 erogata dal dispositivo per l’HFNC quando attivo in modalità domiciliare Verifica dell’apprendimento
Scarsa qualità di vita Permettere di tornare a svolgere le attività interrotte a causa della malattia Recupero delle AVQ e della partecipazione alla vita sociale Grazie alla riduzione dei sintomi, al miglioramento della capacità di esercizio e all’ottimizzazione della gestione del dispositivo per l’ossigenoterapia portatile, incentivare il paziente alla progressiva ripresa delle attività abbandonate SGRQ-CCAT
Tabella I.Schema del processo decisionale condiviso con il paziente riguardante le strategie terapeutiche da adottare.
Esercizio T0 T1 T2 T3 T4 ΔT0-T4 3 anni
Deambulazione in casa (m) 80 [5] § 200 [3] §/# 340 [2] § - - > 260 circa 500 [3]
Sit to Stand (verticalizzazioni) 8 15 25 [2] § * 40 [2] § * 50 [2] § * + 42 circa 50 [3] *
Salita di scale (rampe di 10 gradini) 0 4 {5} # 7 {5} # 10 {3} # 15 {3} # + 15 circa 10 {4}
Camminata fuori casa (m) 0 0 200 {5} # 200 {3} # 1000 {3} # + 1000 circa 800 {4} PP
Tabella II.Progressione del recupero funzionale e dell’intensità dell’esercizio.
Strumento T0 T4 ΔT0-T4 3 anni
CAT 32 11 - 21 23
mMRC 4 3 - 1 3
1MSTS 10 20 + 10 15
SGRQ-C 80,3 44,4 - 35,9 55,2
PHE 1 3 + 2 3
Tabella III.Scale di valutazione.

Riferimenti bibliografici

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Affiliazioni

Simone Salvitti

SC Pneumologia, Azienda Sanitaria Universitaria Giuliano Isontina (ASU GI), Trieste

Marianna Russo

UO di Riabilitazione Cardiologica Specialistica, MultiMedica S.p.A., IRCCS, Milano

Adriano Gesuele

UOC di Pneumologia e Sub-Intensiva Respiratoria, Ospedale Sant’Anna e SS. Madonna della Neve, Boscotrecase (NA)

Copyright

© Associazione Italiana Pneumologi Ospedalieri – Italian Thoracic Society (AIPO – ITS) , 2021

Come citare

Salvitti, S., Russo, M., & Gesuele, A. (2021). Il valore aggiunto della fisioterapia respiratoria a domicilio: un caso clinico esemplificativo. Rassegna Di Patologia dell’Apparato Respiratorio, 36(2), 103-108. https://doi.org/10.36166/2531-4920-A067
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