Un caso di metastasi pleuriche da coriocarcinoma gestazionale| Rassegna di Patologia dell'Apparato Respiratorio

Abstract

Sebbene il coriocarcinoma gestazionale sia un tumore estremamente poco frequente, è bene sospettare questo tipo di neoplasia nelle giovani donne non in gravidanza che presentano elevati valori di βhCG in cui vengano diagnosticate metastasi in assenza di una evidente origine primitiva del tumore. Descriviamo qui un raro caso di una paziente con metastasi pleuriche da coriocarcinoma gestazionale diagnosticato mediante toracoscopia senza chiaro riscontro di tumore primitivo.

Introduzione

I coriocarcinomi gestazionali sono tumori estremamente rari nella pratica clinica: si stima infatti che la loro incidenza sia di circa 1 caso ogni 40.000 gravidanze. Attraverso l’invasione del letto vascolare possono localizzarsi in diverse sedi come polmone e intestino, e più raramente in sede pleurica. La loro terapia si basa prevalentemente su schemi di chemioterapia con l’associazione di più farmaci.

Caso clinico

Una donna caucasica di 40 anni madre di tre figli (l’ultimo nato due mesi prima), ex fumatrice, senza precedenti anamnestici di rilievo, si recava in PS a seguito di dispnea e algie all’emitorace di sn in sede sottomammaria presenti da circa quindici giorni. Sottoposta a RX coste-torace si evidenziava opacamento pressoché completo dell’emitorace sn di aspetto compatibile con versamento pleurico apico-parieto-basale, lieve dislocazione controlaterale del mediastino, senza evidenti fratture costali. Trasferita presso il nostro reparto, previa esecuzione di ecografia polmonare con riscontro di versamento pleurico libero anecogeno, si sottoponeva la paziente a toracentesi sinistra con evacuazione di 1.500 cc di liquido pleurico essudatizio di aspetto giallo torbido. A seguito di riscontro di un elevato valore di βhCG di 3.696 mUI/ml agli esami ematici di ingresso veniva richiesta consulenza ginecologica con ecografia transvaginale che escludeva gravidanze in atto e non mostrava alterazioni patologiche. Il giorno seguente la paziente eseguiva TC total body con evidenza di plurimi ispessimenti pleurici mammellonati a contrast enhancement positivo a carico della pleura parietale mediastinica e diaframmatica di sinistra con dimensioni massime di 41 x 13 mm, di verosimile natura produttiva; grossolano versamento pleurico apico-parietale basale con saccatura a camicia con atelectasia parenchimale consensuale e disomogeneità parenchimale di sospetta natura neoplastica (Fig. 1); linfoadenomegalia ilare sn di 15 mm asse corto di aspetto necrotico-colliquativo. Al fine di arrivare a una diagnosi nel più breve tempo possibile abbiamo deciso di procedere con una toracoscopia medica: il quadro macroscopico evidenziava una pleura viscerale ispessita con noduli e chiazze biancastre e una pleura parietale iperemica con grosse nodulazioni violacee (Fig. 2) su cui si eseguivano 10 prese bioptiche. L’esame istologico delle biopsie pleuriche, caratterizzato da un quadro immunofenotipico e immunoistochimico di difficile interpretazione che veniva pertanto discusso in sede multidisciplinare, è risultato compatibile con neoplasia maligna di alto grado a differenziazione coriocarcinomatosa. Durante la degenza gli esami ematici della paziente hanno mostrato un valore di βhCG in progressivo aumento, fino a raggiungere un valore di 28.368 mUI/ml a circa venti giorni dall’ingresso. Presa in carico dalla nostra oncologia, trattandosi di una neoplasia ad alto rischio secondo lo score system FIGO/WHO, la paziente iniziava uno schema di chemioterapia con cisplatino ed etoposide. Dopo un mese dall’inizio della chemioterapia abbiamo assistito a un’iniziale risposta clinica e laboratoristica della malattia, evidenziata dalla discesa dei valori di βhCG a 3.476 mUI/ml e da un notevole miglioramento clinico della paziente che ha permesso la sua dimissione al domicilio. Purtroppo, a distanza di un mese dalla dimissione la paziente ha presentato un nuovo peggioramento clinico con avanzamento della malattia nella sua componente solida pleurica. Le scadenti condizioni cliniche, a giudizio dell’oncologa, non hanno permesso di poter sottoporre la paziente a ulteriori cicli di chemioterapia ma di procedere con la sola terapia palliativa. A distanza di circa un mese dalla somministrazione del secondo ciclo di terapia oncologica la paziente è deceduta.

Discussione

Il coriocarcinoma è una neoplasia maligna associata ad alti livelli sierici di βhCG che può svilupparsi in entrambi i sessi a diverse età della vita ¹. Può essere di tipo gestazionale, e quindi svilupparsi dopo una gravidanza a termine, gravidanza extrauterina o dopo un aborto spontaneo, nella maggior parte dei casi a seguito della formazione di una mola idatiforme, o non gestazionale, classificato come tumore a cellule germinali miste derivante da una cellula totipotente: quest’ultimo può localizzarsi in varie sedi anatomiche come mediastino, retroperitoneo, gonadi, ghiandola pineale, ed è associato a una prognosi peggiore rispetto al primo ². Il coriocarcinoma gestazionale è una neoplasia molto rara con incidenza variabile nelle diverse parti del mondo; in Europa e in Nord America, circa 1 paziente su 40.000 in gravidanza e 1 paziente su 40 con mola idatiforme svilupperanno un coriocarcinoma. I principali fattori di rischio correlati allo sviluppo di questo tipo di tumore sono: presenza di precedente mola idatiforme completa, età avanzata, uso di contraccettivi orali a lungo termine, gruppo sanguigno A, etnia asiatica, indiana e afroamericana ³. L’esatta patogenesi di questa neoplasia non è stata completamente spiegata o compresa, ma gli studi hanno dimostrato che le cellule citotrofoblastiche funzionano come cellule staminali che subiscono una trasformazione maligna ⁴. È un carcinoma estremamente vascolarizzato e proprio attraverso l’invasione del letto vascolare può localizzarsi in diverse sedi anatomiche come tratto respiratorio e gastrointestinale dando origine a emorragie acute come emottisi o enterorragie ⁵; più raramente metastatizza in altre sedi come fegato e cervello, potendo manifestarsi con emorragie cerebrali ³. In caso di gravidanza non molare la diagnosi è spesso difficile e tardiva: il coriocarcinoma gestazionale, infatti, diffondendosi rapidamente e dando segno di sé con sintomi tardivi può svilupparsi anche dopo anni dall’evento gravidico. Il dosaggio ematico delle βhCG è un esame fondamentale; il riscontro di un valore elevato di questo ormone in assenza di una gravidanza attiva pone il forte sospetto di coriocarcinoma. Tra gli esami strumentali la TC total body ha un ruolo essenziale. Secondo lo score system FIGO/WHO, il coriocarcinoma gestazionale si distingue in basso rischio (stadio I-III della classificazione FIGO con un punteggio di rischio della WHO < 7) e alto rischio (stadio FIGO II e III con un punteggio di rischio della WHO = o > 7, o stadio IV della classificazione FIGO). Per quanto riguarda il trattamento, la malattia metastatica a basso rischio può essere trattata con un singolo agente chemioterapico come metotrexato o actinomicina D; la malattia metastasica ad alto rischio prevede l’utilizzo di schemi di chemioterapia con associazione di più farmaci come etoposide/metotrexato/actinomicina D alternati a ciclofosfamide/vincristina, al fine di evitare le resistenze; la chirurgia e la radioterapia (nel caso di metastasi encefaliche), possono far parte del trattamento. I tassi di guarigione raggiungono circa il 100% in caso di tumore a basso rischio e circa il 90% in quelli ad alto rischio ⁶. Dopo l’inizio del trattamento i livelli di βhCG devono essere controllati a cadenza mensile nel corso del primo anno ⁷. In quanto patologia rara si raccomanda la gestione da parte di ginecologi/oncologi altamente specializzati o in centri di riferimento.

Figure e tabelle

Figura 1.Immagine TC di metastasi pleuriche da coriocarcinoma gestazionale.

Figura 2.Immagine toracoscopica di metastasi pleuriche da coriocarcinoma gestazionale.

Riferimenti bibliografici

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