Pneumopillole
Pubblicato: 2023-09-28

La triplice terapia in un unico inalatore (SITT) nell’asma

Specialista in Malattie Apparato Respiratorio, Allergologia e Immunologia Clinica, Libero professionista, Bergamo
Unità Dipartimentale di Allergologia, Immunologia Clinica e Pneumologia, Fondazione Poliambulanza Istituto Ospedaliero, Brescia
UOC Pneumologia Distretto di Asolo, AULSS 2 Marca Trevigiana
triplice terapia con un singolo inalatore (SITT) asma non controllato terapia extrafine

Abstract

Un numero significativo di pazienti asmatici rimane non controllato nonostante il trattamento con corticosteroidi per via inalatoria (ICS) e broncodilatatori β2 adrenergici a lunga durata d’azione (LABA). La triplice terapia con un singolo inalatore (SITT) offre una nuova opzione terapeutica sicura ed efficace per i pazienti con asma non controllato con ICS/LABA a dosi medio-alte.

Inquadramento

Un numero significativo di pazienti asmatici rimane non controllato nonostante il trattamento con corticosteroidi per via inalatoria (ICS) e broncodilatatori β2 adrenergici a lunga durata d’azione (LABA) 1, anche in presenza di buona aderenza terapeutica e di corretta esecuzione della terapia inalatoria 2. L’asma non controllato ha un impatto decisamente negativo sulla qualità di vita dei pazienti e sui costi sanitari, diretti e indiretti; inoltre, i pazienti con asma non controllato assumono spesso ICS ad alte dosi e corticosteroidi per via orale, con effetti collaterali talora significativi 3.

Contenuto

L’aggiunta di agenti anti-muscarinici a lunga durata d’azione (LAMA) può migliorare la gestione dell’asma nei pazienti non controllati da ICS/LABA 4, indipendentemente da età, sesso, BMI, età di esordio e durata della malattia, storia di fumo e allergia respiratoria, FEV1, reversibilità, etnia, livelli di IgE ed eosinofili ematici 5. Alcuni lavori hanno evidenziato significative interazioni sinergiche tra le molecole di ICS, LABA e LAMA, che supportano il razionale della combinazione di queste tre diverse classi di farmaci nel trattamento dell’asma 6. Il documento di indirizzo GINA 2023 raccomanda di aggiungere un LAMA nei pazienti di età ≥ 18 anni che, nonostante l’aderenza ai LABA per via inalatoria combinati con ICS a medio o alto dosaggio, presentano sintomi o riacutizzazioni 7. Fino a pochi mesi orsono, l’aggiunta di un LAMA alla terapia con ICS/LABA era disponibile per i soggetti asmatici solo sotto forma di terapia con multipli inalatori (MITT, cioè triplice terapia “aperta”), di solito con dispositivi diversi o con differenti dosaggi. Studi osservazionali hanno però evidenziato una scarsa aderenza alla terapia nei pazienti asmatici che utilizzano più di un inalatore 8. Uno studio condotto in Belgio ha inoltre riscontrato, nei pazienti in MITT, un controllo non ottimale, frequenti riacutizzazioni e, aspetto sicuramente preoccupante, il rischio di interruzione della terapia con ICS/LABA e quindi di prosecuzione del trattamento esclusivamente con il LAMA 9. Negli ultimi anni, formulazioni a base di ICS, LABA e LAMA in un unico inalatore (SITT) sono state valutate in pazienti con asma non controllato; gli studi hanno evidenziato una superiore efficacia, rispetto all’associazione ICS/LABA, nel migliorare la funzione polmonare 10-12 e nel ridurre le riacutizzazioni gravi 10. Esistono alcune differenze nei risultati ottenuti tra le diverse combinazioni di SITT 13, dovute ai diversi agenti farmacologici, alle loro combinazioni e/o ai sistemi di somministrazione. Finora sono state approvate differenti SITT dalle agenzie regolatorie dei farmaci; una è attualmente disponibile in Italia, con due dosaggi di steroide inalatorio che offrono una maggiore flessibilità e consentono un trattamento più personalizzato. Importante peculiarità di questa SITT è la formulazione extrafine: negli ultimi anni è emerso infatti il ruolo assai rilevante della disfunzione delle piccole vie aeree (SAD) nel mancato controllo dell’asma, soprattutto nei pazienti in step GINA 4-5 14,15, e pertanto la SAD viene attualmente considerata un importante “treatable trait” 5. La formulazione extrafine rilascia particelle di farmaco dal ridotto diametro aerodinamico di massa media, consentendo una ottimale deposizione del farmaco inalatorio anche nelle vie aeree periferiche 16, dove sono state evidenziate significative interazioni sinergiche tra le molecole di ICS, LABA e LAMA 6. La SITT extrafine è risultata particolarmente efficace, in termini di miglioramento della funzione respiratoria e di riduzione delle riacutizzazioni, nei pazienti con limitazione al flusso aereo persistente (PAL) e nei soggetti con maggior reversibilità post-broncodilatatore 17. Una analisi post hoc degli studi TRIMARAN e TRIGGER ha inoltre evidenziato che la triplice terapia per via inalatoria con BDP/FF/G (beclometasone/formoterolo/glicopirronio bromuro) extrafine riduce significativamente i picchi stagionali di riacutizzazioni moderate e gravi 18. Una recente revisione sistematica ha concluso, non sorprendentemente, che il dosaggio di ICS nella SITT rappresenta un fattore discriminante per il trattamento dei pazienti con storia di riacutizzazioni moderate o gravi 13. La SITT presenta l’indiscutibile vantaggio di migliorare l’aderenza al trattamento riducendo il numero di dispositivi inalatori necessari per la terapia di mantenimento e di ridurre gli errori di dosaggio e di utilizzazione, nonché l’interruzione selettiva di singole terapie antiasmatiche 9. Inoltre, dal punto di vista farmaco-economico e del rapporto costi/efficacia, la SITT extrafine a medio e ad alto dosaggio di ICS consente di ridurre i costi rispetto alla terapia con ICS/LABA extrafine a medio e ad alto dosaggio e, ad alte dosi di ICS, appare anche una strategia significativamente meno costosa rispetto alla triplice terapia aperta con beclometasone/formoterolo ad alte dosi + tiotropio 19. Infine, il rapporto efficacia/rischio complessivamente favorevole ha importanti implicazioni nella pratica clinica. La SITT appare infatti caratterizzata da un favorevole profilo di sicurezza e da pochi potenziali effetti avversi 20.

Implicazioni applicative

Concludendo, la triplice terapia con un singolo inalatore offre una nuova opzione terapeutica, sicura ed efficace, per i pazienti con asma non controllato con ICS/LABA a dosi medio-alte. Alcuni spunti dal risvolto pratico sono sintetizzati nei seguenti key messages:

  1. pur ricordando che i livelli di eosinofili ematici non sembrano influenzare l’efficacia della SITT extrafine nel ridurre le riacutizzazioni moderate e gravi 18, la SITT con dosaggio medio di ICS va sicuramente valutata nei pazienti che presentano bassi biomarker di flogosi “T2” come alternativa, più sicura ed efficace, agli alti dosaggi di ICS/LABA 13;
  2. in pazienti non controllati da ICS/LABA, la SITT extrafine con dosaggio medio e alto di ICS appare particolarmente indicata in presenza di PAL e picchi stagionali di riacutizzazioni 17,18;
  3. il recente riconoscimento della disfunzione delle piccole vie aeree (particolarmente evidente negli step 4-5 GINA) come “treatable trait” nella terapia dell’asma, supporta l’utilizzo di una SITT extrafine;
  4. nei pazienti ben controllati da ICS/LABA ad alto dosaggio di ICS, ma a rischio di effetti collaterali da steroidi inalatori, una SITT a medio dosaggio di ICS può rappresentare una alternativa più sicura 13;
  5. diverse Società Scientifiche nazionali suggeriscono di valutare la risposta alla SITT ad alto dosaggio di ICS nei pazienti con endotipo infiammatorio “T2 high”, non controllati da ICS/LABA ad alto dosaggio, prima di iniziare un trattamento con steroidi per via orale o con agenti biologici 13;
  6. nella pratica clinica appare comunque necessario considerare con attenzione diversi importanti fattori legati al paziente, tra cui l’aderenza alla terapia prescritta e la sua corretta esecuzione, e stabilire adeguatamente la collocazione ottimale della SITT all’interno delle linee guida terapeutiche esistenti.

Riferimenti bibliografici

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Affiliazioni

Marcello Cottini

Specialista in Malattie Apparato Respiratorio, Allergologia e Immunologia Clinica, Libero professionista, Bergamo

Carlo Lombardi

Unità Dipartimentale di Allergologia, Immunologia Clinica e Pneumologia, Fondazione Poliambulanza Istituto Ospedaliero, Brescia

Francesco Menzella

UOC Pneumologia Distretto di Asolo, AULSS 2 Marca Trevigiana

Copyright

© Associazione Italiana Pneumologi Ospedalieri – Italian Thoracic Society (AIPO – ITS) , 2023

Come citare

Cottini, M., Lombardi, C., & Menzella, F. (2023). La triplice terapia in un unico inalatore (SITT) nell’asma. Rassegna Di Patologia dell’Apparato Respiratorio, 38(2), 127-129. https://doi.org/10.36166/2531-4920-696
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