La gestione nutrizionale nel paziente in ventilazione non invasiva| Rassegna di Patologia dell'Apparato Respiratorio

Abstract

La gestione del supporto nutrizionale nei pazienti in ventilazione non invasiva (NIV) nelle unità di terapia intensiva respiratoria (UTIR) rappresenta ancora una sfida ed è un argomento poco dibattuto in ambito pneumologico.
Questo articolo cerca di fornire al clinico, dopo esame circostanziato, una visione sullo stato attuale delle evidenza e alcuni consigli pratici. Nella nostra trattazione parleremo del consumo calorico, che stima le necessità nutrizionali del paziente, e delle possibili strategie di supporto nutrizionale (via orale, nutrizione enterale, nutrizione parenterale).

Inquadramento

L’uso della ventilazione non invasiva è sempre più diffuso nelle unità di terapia intensiva respiratoria per il trattamento dell’insufficienza respiratoria, tuttavia, al momento attuale mancano raccomandazioni chiare per la gestione del supporto nutrizionale in questi pazienti.

La popolazione di pazienti affetti da insufficienza respiratoria trattati con NIV è estremamente eterogenea sia per quanto riguarda l’eziologia sia per la gravità della condizione. Questa eterogeneità implica che non esisterà un solo approccio nutrizionale che si adatti a tutti i pazienti.

Mentre esistono linee guida e raccomandazioni per i pazienti in ventilazione meccanica nelle unità di terapia intensiva (ICU) ¹, sono ancora carenti evidenze e studi specifici sulla gestione nutrizionale dei pazienti trattati con NIV nelle UTIR, in particolare per quanto riguarda il timing di avvio della nutrizione e il fabbisogno calorico.

Il presente articolo si propone di esaminare lo stato attuale della gestione del supporto nutrizionale nei pazienti adulti trattati con NIV nelle UTsIR, fornendo una panoramica delle evidenze disponibili, delle raccomandazioni attuali e delle sfide nella pratica clinica. Saranno prese in considerazione le modalità di valutazione nutrizionale, le strategie di supporto nutrizionale e le potenziali complicanze correlate alla nutrizione nei pazienti in terapia con NIV.

Contenuto

Fabbisogno calorico

Il gold standard per la quantificazione del fabbisogno calorico del paziente, noto come Resting Energy Expenditure (REE) è rappresentato dalla calorimetria indiretta. La calorimetria indiretta utilizza un’equazione modificata di Weir ² che considera i valori di consumo di ossigeno totale (VO₂) e di anidride carbonica eliminata (VCO₂) per calcolare il REE:

Energy expenditure (Kcal/day) : ([VO₂ × 3,941] + [VCO₂ × 1,11]) × 1440

L’utilizzo routinario della calorimetria indiretta, tuttavia, non è applicabile nella gestione del paziente in UTIR, dal momento che la metodica non è disponibile nella maggior parte dei centri. Il calcolo della calorimetria indiretta potrebbe essere indicato quando il peso del paziente non può essere considerato attendibile per il calcolo del fabbisogno calorico, ad esempio in presenza di anasarca, obesità severa o fase di stabilità clinica post-acuzie.

Le linee guida del 2016 della American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) sottolineano che le equazioni predittive non hanno una buona accuratezza nel determinare il REE in assenza della calorimetria indiretta e suggeriscono un approccio basato sul peso (25-30 kcal/kg/giorno) ³ ma un più recente statement per pazienti COVID-19 che richiedono supporto nutrizionale raccomanda l’inizio precoce della nutrizione (entro 24-36 ore dal ricovero in ICU) ma un target di energia più basso (15-20 kcal/kg/giorno) ⁴. Fornire meno calorie rispetto al fabbisogno durante la fase acuta della malattia, specialmente durante la prima settimana, potrebbe comportare diversi benefici, come una riduzione delle infezioni e una migliore tolleranza gastrica ⁵. L’overfeeding d’altra parte potrebbe essere controproducente, portando ad iperazotemia, disidratazione ipertonica e acidosi metabolica ⁶.

Timing

Nei pochi studi disponibili, la pratica comune è mantenere i pazienti a digiuno nelle prime 48 ore di NIV, probabilmente per ottimizzare l’efficacia della terapia respiratoria. Bendavid et al. ⁷ hanno dimostrato che il digiuno nelle prime 48 ore non aumenta la mortalità rispetto ai pazienti a cui è stata fornita nutrizione. Tuttavia, dopo le prime 48 ore, si evidenzia un beneficio nell’uso di supporto nutrizionale, che rappresenta un elemento importante per il miglioramento clinico del paziente. Nel paziente malnutrito, è fondamentale avviare il supporto nutrizionale in modo tempestivo, preferibilmente entro le prime 24 ore.

Modalità di nutrizione

Via orale

La nutrizione per via orale è la modalità di scelta in tutti i pazienti che sono in grado di eseguirla in quanto rappresenta la modalità più fisiologica ed economica. Un’opzione interessante per favorire l’alimentazione per via orale dei pazienti in NIV è l’utilizzo della High Flow Nasal Cannula (HFNC) come supporto durante le pause dalla NIV ⁸.

Via enterale

L’uso precoce della nutrizione enterale (NE) in uno studio osservazionale retrospettivo di Kogo et al. ⁹ ha riscontrato un aumento delle complicanze ma non della mortalità. Al contrario, lo studio osservazionale condotto da Terzi et al. ¹⁰ ha mostrato un aumento della mortalità a 28 giorni associato all’utilizzo precoce della NE legata ad un aumento di infezioni nocosomiali. Non è stata dimostrata una relazione di causa-effetto. Inoltre, è stata riscontrata una maggiore incidenza di infezioni nosocomiali, di ventilazione meccanica ed un aumento dei giorni di ventilazione non invasiva.

La NE viene solitamente utilizzata nei pazienti più gravi, che presentano una maggiore incidenza di ventilazione invasiva, così come l’uso della nutrizione parenterale (PN). Sebbene la NE mantenga la funzione intestinale e il suo microbiota, è importante considerare che aumenta il volume gastrico, favorendo la colonizzazione batterica e, di conseguenza, le polmoniti da aspirazione e le infezioni nosocomiali ¹¹. Inoltre, può causare perdite dall’interfaccia delle maschere utilizzate per la NIV, compromettendone l’efficacia. Alcune maschere possono avere un foro apposito per il passaggio del tubo della NE, ma non sono sempre disponibili e spesso risultano molto costose.

Via parenterale

La NE non è un’opzione quando sono presenti controindicazioni a livello gastroenterico, quali occlusione intestinale, gastroparesi o intolleranza alla NE con diarrea profusa. In questi casi, la nutrizione parenterale (PN) può rappresentare un’alternativa ¹². Tuttavia, l’uso della PN comporta il rischio di overfeeding e iperglicemia, che possono aumentare il rischio di infezioni; inoltre richiede il posizionamento di un device centrale per poter fornire un adeguato apporto calorico. L’apporto calorico fornito dalle miscele che possono essere infuse in una vena periferica. Uno studio randomizzato, il trial COLORIE, non ha riscontrato differenze in termini di mortalità tra NE e PN ¹³. Inoltre, non sono state riscontrate differenze nell’incidenza di polmonite tra NE e PN, sebbene l’incidenza sia maggiore rispetto ai pazienti mantenuti a digiuno nelle prime 48 ore.

Le due flow chart che inseriamo riassumono una proposta di approccio al paziente sottoposto a NIV al momento del ricovero (Fig. 1) e a 48 ore dall’inizio della NIV (Fig. 2).

Implicazioni applicative

1. La nutrizione nel paziente in NIV è un aspetto importante della gestione di questi malati, spesso non adeguatamente approfondito.
2. La valutazione del migliore approccio nutrizionale deve essere eseguita al momento del ricovero ed eventualmente ripetuta a 48 ore se necessario.
3. L’inizio della nutrizione dopo 48 dal ricovero non sembra peggiorare l’outcome dei pazienti; non è quindi mandatario iniziare la nutrizione al momento Fwd: possible submission del ricovero, soprattutto se ci sono controindicazioni.
4. Nel paziente malnutrito l’inizio della nutrizione dovrebbe avvenire entro 24 ore.
5. La via preferenziale per nutrire il paziente risulta la via orale, eventualmente con l’utilizzo di HFNC durante le pause dalla NIV.
6. Non esistono chiare evidenze che indichino una superiorità della nutrizione enterale o parenterale.

Figure e tabelle

Figura 1.L’approccio nutrizionale al paziente con insufficienza respiratoria acuta al momento del ricovero.

Figura 2.L’approccio nutrizionale al paziente con insufficienza respiratoria dopo 48 ore.

Riferimenti bibliografici

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