Uomo di 48 anni con disturbo ingravescente della marcia e dispnea| Rassegna di Patologia dell'Apparato Respiratorio

Inquadramento clinico

Uomo di 48 anni, fumatore (20 P/Y). Idraulico.

Anamnesi patologica remota: pancreatite e successivo diabete mellito; linfoadenite granulomatosa in sede inguinale, associata a linfoadenomegalie mediastiniche ed addominali; insufficienza renale da nefropatia cronica interstiziale con componente plasmacellulare policlonale in trattamento emodialitico; adenoma del cieco con displasia di grado lieve-moderato.

Per riscontro di componente monoclonale IgGk, sei mesi prima veniva eseguito agoaspirato midollare che evidenziava una frazione plasmacellulare del 2-3% ed un’inversione del rapporto CD4/CD8 per marcata riduzione della quota di CD4+ ed espansione della quota CD8+.

Esordio clinico subacuto caratterizzato da progressivo calo ponderale, associato ad episodi recidivanti di diarrea e vomito; disturbo della marcia progressivamente ingravescente.

Esame obiettivo: obiettività polmonare, cardiologica e addominale nella norma; ipostenia degli arti inferiori.

Esami di laboratorio: anemia ipocromica macrocitica; linfocitopenia; TB quantiferon positivo; elettroforesi positiva per componente monoclonale IgGk; IgG4 positive; autoimmunità negativa; negativa la ricerca di infezione da HIV.

Vengono eseguite le prove di funzionalità respiratoria (Tab. I), che dimostrano

Prove di funzionalità respirattoria

volumi polmonari statici

e dinamici nei limiti della norma e moderata riduzione della diffusione del CO,

reperti indicativi di

possibile coinvolgimento

dell’apparato respiratorio.

Vista la complessità del quadro clinico il caso viene discusso collegialmente e vengono pianificati gli approfondimenti diagnostici necessari.

Tenute in considerazione la storia clinica del paziente e le alterazioni delle prove di funzionalità respiratoria si ritiene opportuno eseguire una HRCT del torace.

HRCT del torace

La HRCT del torace (Fig. 1) mostra un diffuso ispessimento liscio dei setti interlobulari in assenza di una significativa distorsione dell’architettura lobulare secondaria. Si associano ispessimento dell’interstizio peribroncovascolare ed un consolidamento parenchimale parailare al lobo inferiore di sinistra. Allo sfondato costo frenico di sinistra si osservano inoltre multipli plugging mucoidi ed una lieve attenuazione ground glass.

BAL

Alla luce del riscontro TC, dopo rivalutazione multidisciplinare, viene proposta la caratterizzazione anatomopatologica del quadro polmonare ed il paziente viene sottoposto a lavaggio broncoalveolare (BAL) e criobiopsie polmonari transbronchiali (TLCB). Il BAL presenta una cellularità normale ed un aumento della percentuale di macrofagi. Negativa la microbiologia.

TLCB - Criobiopsia polmonare transbronchiale

L’analisi morfologica, con ematossilina/eosina, delle criobiopsie polmonari (Fig. 2) ha evidenziato la presenza di infiltrati a distribuzione perilinfatica. Su un frammento di tessuto polmonare è apprezzabile un nodulo subpleurico, caratterizzato da setti interalveolari ispessiti, infiltrati da cellule infiammatorie croniche (prevalentemente plasmacellule insieme a eosinofili sparsi) e spazi alveolari ristretti, ridotti a fessure.

La colorazione specifica per IgG4 ha identificato l’espressione di questa immunoglobulina a livello del nodulo subpleurico e degli infiltrati a distribuzione perilinfatica.

Per la caratterizzazione del quadro neurologico il paziente è stato sottoposto a RMN encefalo e rachide con mezzo di contrasto, elettromiografia e rachicentesi. La RMN ha evidenziato alterazioni morfologiche riferibili a flogosi a carico di alcune radici nervose della cauda equina. Il quadro elettromiografico è risultato compatibile con la presenza di danno misto, assonale cronico e mielinico, e sofferenza multiradicolare cronica, prevalentemente a carico di L5 ed S1. L’analisi del liquor cefalorachidiano ha escluso l’eziologia infettiva, anche tubercolare. Positiva le ricerca di IgG4 su liquor.

La valutazione multidisciplinare conclude per pachimeningite, polineuropatia sensitivo motoria

La malattia da Immunoglobuline G4 (IgG4-RD) è una patologia rara che colpisce meno di 1 persona su 100.000 ogni anno. È una patologia sistemica, polimorfa, che si presenta più frequentemente con ipertrofia delle ghiandole salivari e lacrimali, linfoadenomegalia, pancreatite, colangite sclerosante, fibrosi retroperitoneale e nefrite tubulo interstiziale. Nonostante il tropismo prevalentemente addominale e ORL della malattia da IgG4, il coinvolgimento toracico è descritto in più del 30% dei pazienti e può essere l’unica manifestazione nel 10% dei casi. La diagnosi di IgG4-RD è spesso complessa e richiede la concordanza di dati clinici, laboratoristici, radiologici ed anatomopatologici, affiancati da una scrupolosa diagnostica differenziale.

Le alterazioni riscontrate alla HRCT sono polimorfe e per lo più non specifiche per IgG4-RD. Le alterazioni parenchimali possono essere racchiuse in quattro pattern radiologici predominanti: solid nodul; round-shaped ground-glass opacity (GGO); interlobular thickening e bronchovascular thickening. Le alterazioni toraciche extrapolmonari interessano prevalentemente linfonodi, pleura, grossi vasi e mediastino posteriore, dove è spesso descritto un ispessimento bandiforme dei tessuti molli in sede paravertebrale.

Le alterazioni anatomopatologiche frequenti nella IgG4-RD sono comuni a tutti gli organi interessati. Un quadro istologico fortemente suggestivo per IgG4-RD presenta almeno due delle seguenti caratteristiche: denso infiltrato linfoplasmacellulare; fibrosi “storiforme” e/o flebite obliterante; plasmacellule positive per IgG4. La fibrosi “storiforme” ha una distribuzione “patchy” e ciò ne rende più difficile il riscontro istologico.

Il coinvolgimento del sistema nervoso centrale (SNC) nella IgG4-RD, è poco comune e sempre associato all’interessamento di altri organi. Le manifestazioni più frequenti sono la pachimeningite ipertrofica e l’ipofisite, mentre meno frequenti sono il coinvolgimento del parenchima cerebrale associato o meno a pseudo tumor infiammatorio, la neuropatia e la malattia perineurale IgG4 correlata. L’analisi del liquor cefalorachidiano può essere un importante strumento diagnostico in caso di pachimeningite da IgG4-RD.

Ottenuta la diagnosi, il paziente viene avviato a terapia con prednisone. Nell’ipotesi di una successiva terapia con Rituximab, vista la positività per TB quantiferon, viene inoltre consigliata terapia eradicante per TB latente.

Take home message

Figure e tabelle

Figura 1.HRCT del torace: (c) ispessimento liscio dei setti interlobulari; (e) consolidamento parenchima parailare del lobo inferiore di sinistra.

Figura 2.Criobiopsia polmonare transbronchiale: (a) Ematossilina Eosina, low power - Due frammenti di parenchima polmonare () Nodulo subpleurico, ( ) Infiltrato a distribuzione perilinfatica; (b) Ematossilina Eosina, mid power. Nodulo con ispessimento dei setti interalveolari, infiltrati da cellule infiammatorie croniche (plasmacellule ed eosinofili) e marcata riduzione degli spazi alveolari; (c) Anti IgG4, low power - Tre prelievi.La colorazione specifica per IgG4 identifica l’immunoglobulina nel nodulo e negli infiltrati a distribuzione perilinfatica.

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