Il farmacista di comunità nell’assistenza ai pazienti con malattie respiratorie| Rassegna di Patologia dell'Apparato Respiratorio

Abstract

Molti studi condotti in diversi Paesi dimostrano che i farmacisti di comunità possono avere un ruolo importante per migliorare le conoscenze e l’aderenza ai farmaci inalatori dei pazienti con asma e BPCO. In Italia le esperienze sono state fino ad ora molto limitate, ma la Regione Emilia-Romagna ha predisposto un progetto sperimentale che dovrebbe realizzarsi nel 2025. L’articolo evidenzia i diversi tipi di interventi valutati negli studi finora disponibili, con particolare riferimento al modello inglese del New Medicine Service che prevede un servizio di consulenza ai pazienti che ricevono la prima prescrizione di un dispositivo inalatore, erogato da farmacisti opportunamente formati. Si evidenzia, inoltre, l’importanza dell’integrazione tra farmacisti, medici di famiglia e altri operatori sanitari per un’assistenza più efficiente ed efficace. Infine, lo sviluppo della “farmacia dei servizi” potrebbe considerare l’esecuzione di spirometrie in farmacia, con trasmissione dei dati per la refertazione ad un centro pneumologico, e interventi di promozione di misure contro il tabagismo. 

Articolo

Il ruolo professionale del farmacista di comunità sta avendo negli ultimi anni un’importante evoluzione: non più solo dispensatore/preparatore di farmaci ma anche fornitore di servizi sanitari per la comunità, sulla base dei principi della pharmaceutical care, definibile come “il contributo dei farmacisti alla cura delle persone al fine di ottimizzare l’uso dei farmaci e migliorare i risultati sanitari” ¹.

Da un punto di vista normativo, questo cambiamento è sostenuto dalla L.69/2009, che ha istituito la “farmacia dei servizi”. Il potenziale ruolo collaborativo del farmacista nel trattamento delle patologie croniche è stato quindi oggetto di una maggiore attenzione anche in diversi successivi documenti, fino al Piano Nazionale della Cronicità (PNC).

Intervento educazionale su terapia inalatoria e malattie ostruttive

Il coinvolgimento del farmacista nella gestione dell’asma e della BPCO si è imposto all’attenzione del mondo sanitario quando diversi studi condotti negli anni ’80 misero in luce la difficoltà per molti pazienti di utilizzare correttamente i dispositivi per l’erogazione dei farmaci broncodilatatori ².

Successivamente, soprattutto in alcuni paesi (es. UK, USA, Australia, Belgio e Olanda), il tema è stato ulteriormente indagato, in base principalmente a tre motivazioni: lo scarso impegno dei medici nell’educare il paziente alla corretta esecuzione delle terapie inalatorie; il sottoutilizzo delle competenze dei farmacisti in tema di farmaci e, infine, l’ovvia constatazione che il farmacista è, ovunque, la figura sanitaria più facilmente accessibile per il paziente.

I promotori delle ricerche in questo settore sono state soprattutto istituzioni universitarie pubbliche, agenzie governative, ordini professionali/associazioni dei farmacisti e industrie farmaceutiche.

Nel rapporto GINA del 2019 è stata inclusa per la prima volta la figura del farmacista, come professionista in grado di istruire i pazienti all’utilizzo corretto dei dispositivi inalatori.

In realtà, il coinvolgimento del farmacista in queste patologie, quale emerge dagli studi pubblicati in due recenti revisioni sistematiche ^3,4 comprende un ventaglio più ampio di interventi (Tab. I).

Gli studi, condotti ormai in molti Paesi ^5,6, esplorano soprattutto l’attitudine dei farmacisti a svolgere un ruolo educativo nei confronti dei pazienti, che hanno, sulle due principali patologie respiratorie, conoscenze generali spesso non sufficienti ⁷. Molti Autori ritengono che questa sia la ragione principale della scarsa aderenza e persistenza ai trattamenti farmacologici, ben documentata anche nella situazione italiana anche se, va precisato, il solo miglioramento delle conoscenze del paziente non è garanzia di una maggiore aderenza.

Nonostante la natura sperimentale di molti studi, in alcuni casi essi descrivono anche il passaggio dalla fase pilota all’implementazione del servizio di consulenza del farmacista integrato nell’attività di routine del proprio lavoro ^8,9.

Complessivamente, i risultati degli studi riconoscono un discreto valore agli interventi educativi dei farmacisti, che sono stati in grado, in generale, di portare ad un miglioramento della tecnica di inalazione e dell’aderenza ai trattamenti rispetto ai controlli, almeno nel breve periodo. Meno solide sono le prove che i risultati di questi interventi si traducano in chiari benefici clinici per i pazienti, soprattutto per i limiti metodologici dei vari studi, riconducibili a differenti disegni sperimentali, a carenze nei processi di selezione dei pazienti, a eterogeneità degli indicatori di processo utilizzati.

Molto limitati sono, poi, i dati generati da questi studi per quanto riguarda la sostenibilità economica degli interventi, ma quelli disponibili ipotizzano reali possibilità di risparmio per gli stakeholder sanitari ^10,11.

Intervento di screening e monitoraggio spirometrico

I dati della letteratura indicano inoltre che i farmacisti, quando opportunamente formati, possono essere di aiuto ai medici per identificare i pazienti ad alto rischio di BPCO.

Il farmacista, dal banco della farmacia e nello svolgimento della sua normale attività, può utilizzare, come possibili indicatori delle persone potenzialmente a rischio di BPCO:

1. la richiesta frequente di farmaci OTC/SOP antitussivi;
2. la richiesta spontanea di prodotti per smettere di fumare (in verità, al momento, abbastanza rara);
3. la presentazione di frequenti prescrizioni di antibiotici per infezioni respiratorie ricorrenti.

Il farmacista può così proporre alle persone a rischio la compilazione di un questionario di valutazione basato sui criteri di valutazione del rischio GOLD ¹² e, se la farmacia offre un servizio di spirometria in telemedicina, proporre un test di funzionalità polmonare. Ad esempio, nello studio di Castillo et al. ¹³ ai soggetti ad alto rischio veniva offerto un esame spirometrico standardizzato e a quelli con evidenza di limitazione del flusso del respiro (rapporto FEV₁/FVC inferiore a 0,70), veniva raccomandato di contattare il proprio medico per un’ulteriore valutazione clinica, spirometria convenzionale ed eventuale trattamento.

Potenzialità applicative future

Nell’immaginare il futuro, occorre anche guardare alle esperienze altrui. Pensiamo, ad esempio, al modello inglese del New Medicine Service, che affida al farmacista di comunità un ruolo di collaborazione con il MMG nell’istruire i pazienti ai quali viene prescritto per la prima volta un nuovo farmaco per una patologia cronica (Fig. 1).

A fronte dei dati relativi alla bassa aderenza e persistenza ai farmaci dei pazienti con malattie respiratorie (Fig. 2) ¹⁴, diventa indispensabile inoltre sperimentare nuove strade per cambiare, se necessario, vecchie regole.

Una riforma potenzialmente utile potrebbe essere quella di fissare per il paziente un vincolo di scelta di una farmacia di riferimento per l’erogazione di particolari farmaci destinati a patologie croniche. Solo così il farmacista potrebbe stabilire un rapporto di fiducia con il paziente, monitorarne la sua aderenza ed essergli d’aiuto nella soluzione dei più comuni problemi legati alla terapia.

Altri due possibili campi di intervento del farmacista di comunità nello screening e prevenzione delle patologie respiratorie, riguardano l’introduzione in farmacia di test spirometrici e di un servizio per la cessazione del fumo.

La nascita della “farmacia dei servizi” è stata senz’altro favorita dalla pressione dell’industria medicale per l’introduzione in farmacia di prestazioni strumentali point of care, quali: analisi di prima istanza, holter pressorio, spirometria, per citare quelle più accreditate.

Per quanto riguarda la spirometria, va ricordato che già nel 2006 venne pubblicato uno studio italiano condotto da pneumologi, in cui la spirometria faceva la sua comparsa in farmacia ¹⁶. Da allora, un numero non noto di farmacie italiane svolge questo servizio, ma non esiste un censimento di chi fa formazione ai farmacisti, quali attrezzature vengono utilizzate, quali siano i criteri di selezione dei clienti ai quali proporre l’esame, quale sia la qualità dei test effettuati, quanto siano utili per lo screening dei pazienti a rischio, quanto si sovrappongano ad analoghe attività del MMG, quanto siano di aiuto nell’ambito dell’assistenza primaria e chi dovrebbe sostenerne i costi. Ancora una volta la collaborazione tra pneumologo, MMG e farmacista potrebbe delineare in modo più preciso i criteri da rispettare per l’offerta di questo servizio, le cui criticità sono state indagate da una recente revisione della letteratura ¹⁷.

Infine, merita un accenno un servizio certamente poco presente nelle farmacie italiane, ma raccomandato dalle linee guida del Regno Unito e degli Usa, vale a dire la promozione attraverso le farmacie di comunità dell’utilizzo della terapia sostitutiva della nicotina per i fumatori. Anche in questo caso si tratta di un servizio che richiede un addestramento del farmacista che lo eroga, in quanto l’efficacia è dimostrata quando alla farmacoterapia si associa un sostegno comportamentale alla persona ¹⁸. Se i farmacisti vorranno svolgere un ruolo di consulenza ai pazienti con asma e BPCO, dovranno essere in grado di affrontare questo tema sul quale sono stati finora assenti. Ancora una volta, gli interventi saranno più efficaci se le raccomandazioni dei sanitari con cui interagiscono i pazienti saranno comuni.

In Italia

La situazione italiana presenta ritardi ma anche aperture che lasciano ben sperare per il futuro.

Sicuramente, un grande passo avanti è stato fatto consentendo la vaccinazione antinfluenzale e anti-COVID-19 in farmacia, che dovrebbe assicurare una maggiore copertura della popolazione a rischio di queste malattie, particolarmente pericolose in presenza di pre-esistenti malattie respiratorie.

Come si è detto, il concetto della “farmacia dei servizi” ha dato un nuovo orizzonte professionale ai farmacisti e la possibilità di riorganizzare meglio molte esperienze nate in modo un po’ disordinato (es. autoanalisi in farmacia; telemedicina; spirometria; servizi alla persona). Ora sembra essere giunto il momento per i farmacisti di riappropriarsi di un più preciso ruolo quale quello di educatori sui farmaci. Questo è ciò che chiede il PNC: “Promuovere il coinvolgimento della rete territoriale delle farmacie di comunità e delle farmacie rurali per rispondere ai bisogni di salute e di cura del paziente cronico nella comunità di riferimento mediante interventi di educazione, prevenzione e promozione della salute, di counseling alla persona malata o potenzialmente a rischio e al caregiver”.

Per realizzare questi nuovi indirizzi, i decreti servono ma non sono sufficienti. Sono necessarie sperimentazioni sul campo per creare i contesti in cui calare le riforme e queste purtroppo sono spesso carenti.

Un aspetto che colpisce rispetto a quanto disponibile nella letteratura internazionale è la scarsissima presenza delle istituzioni universitarie italiane nella sperimentazione di nuovi modelli per l’assistenza farmaceutica, tanto che l’unico importante studio, promosso dalla Federazione Nazionale degli Ordini dei Farmacisti, è stato realizzato da ricercatori di una università inglese ¹⁰. In presenza di questo limite, va sottolineata l’importanza del modello sviluppato dalla Regione Emilia-Romagna per la sperimentazione della presa in carico del paziente con BPCO, che resta una buona base di partenza per far parlare tra di loro i diversi attori coinvolti ¹⁹.

Questa esperienza dovrebbe far riflettere sulla possibilità di realizzare sempre più in futuro progetti che coinvolgono professionisti diversi, come medici specialisti, medici di famiglia e farmacisti (e infermieri, quando sia necessario) perché l’integrazione delle competenze, nel rispetto dei ruoli, è la formula migliore per affrontare le complessità.

Conclusioni

Le tante esperienze positive descritte nella letteratura internazionale sul coinvolgimento del farmacista nell’assistenza ai pazienti in trattamento con farmaci per patologie respiratorie, quali l’asma e la BPCO, attendono una verifica nella realtà italiana. Tra i tanti nuovi servizi proposti per una farmacia maggiormente inserita nel contesto dell’assistenza sanitaria, quelli che possono aiutare i pazienti con patologie respiratorie sembrano essere particolarmente utili e di interesse diretto del farmacista, avendo uno stretto legame con l’utilizzo corretto dei farmaci e quindi con il concetto stesso della pharmaceutical care.

History

Ricevuto/Received: 13/12/2024

Accettato/Accepted: 29/01/2025

Figure e tabelle

Figura 1.Schema di intervento del New Medicine Service ¹⁵.

Figura 2.Tempo (in giorni) alla discontinuazione del trattamento con farmaci per la broncopneumopatia cronico ostruttiva (BPCO) nella popolazione di età ≥ 45 anni stratificato per area geografica, le curve sono aggiustate per genere ed età (il modello di Cox e stato utilizzato per la stima delle curve di persistenza) ¹⁴.

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