La poliposi nasale: dal sospetto alla diagnosi differenziale| Rassegna di Patologia dell'Apparato Respiratorio

Abstract

La poliposi nasale (CRSwNP) è una patologia infiammatoria cronica della mucosa rinosinusale, spesso associata ad asma e intolleranza ai FANS. Deve essere sospettata in pazienti con congestione nasale persistente, anosmia e rinorrea bilaterale. La diagnosi si basa sull’endoscopia nasale e sulla TC senza mezzo di contrasto, che permettono di escludere patologie come rinite allergica semplice, papilloma invertito e neoplasie. Pneumologi e otorinolaringoiatri devono collaborare per una gestione ottimale, considerando l’impatto della CRSwNP sulla funzione respiratoria. Il trattamento include corticosteroidi intranasali e, nei casi severi, chirurgia endoscopica funzionale o farmaci biologici.

Inquadramento

La poliposi nasale (CRSwNP) è una condizione infiammatoria cronica della mucosa rinosinusale, caratterizzata dalla formazione di polipi, ovvero neoformazioni benigne edematose che derivano dall’epitelio respiratorio. Sebbene la patologia sia di competenza otorinolaringoiatrica, è fondamentale che anche gli pneumologi la conoscano, data la stretta associazione con l’asma e altre malattie delle basse vie aeree. Il sospetto clinico di CRSwNP e la sua diagnosi differenziale sono elementi essenziali per un inquadramento corretto e una gestione multidisciplinare ottimale del paziente.

Contenuto

La CRSwNP è spesso sottodiagnosticata, soprattutto nelle fasi iniziali paucisintomatiche ¹. Deve essere sospettata in tutti i pazienti che riferiscono sintomi nasali persistenti, in particolare:

1. Ostruzione nasale: solitamente bilaterale, progressiva e resistente ai comuni trattamenti per la rinite.
2. Rinorrea: anteriore o posteriore, con secrezioni solitamente chiare o mucose ma con rischio di sovrainfezione. Possibile causa di esacerbazioni bronchiali.
3. Iposmia: la riduzione dell’olfatto è un segno distintivo in particolare delle flogosi type 2 high e può precedere altri sintomi.
4. Sensazione di pesantezza facciale: per il ristagno mucoso cronico e la flogosi dei seni paranasali.
5. Coesistenza di asma e/o intolleranza ai FANS: la CRSwNP è un elemento chiave della sindrome di Widal (asma, poliposi nasale e ipersensibilità ai FANS).

Questi sintomi devono essere valutati attentamente, poiché il loro impatto sull’outcome pneumologico e sulla qualità della vita può essere significativo. Un utile strumento per stratificare il rischio di coesistenza della CRSwNP è l’utilizzo del questionario SNOT-22 ², in cui punteggi alti indicano un importante carico di malattia a livello delle VADS.

La diagnosi della CRSwNP si basa su una combinazione di anamnesi, esame obiettivo endoscopico ed esami radiologici ³. L’esame diagnostico di prima linea è l’endoscopia nasale, che consente di visualizzare direttamente i polipi oltre che lo stato flogistico e le eventuali alterazioni anatomofunzionali delle fosse nasali. I polipi nasali generalmente appaiono come neoformazioni lisce, translucide e di colore bianco-grigiastro, tipicamente bilaterali. L’endoscopia permette inoltre di valutare l’estensione della patologia e l’eventuale presenza di secrezioni mucopurulente, indicative di sovrainfezione in corso.

La TC del massiccio facciale rappresenta il gold standard radiologico per la valutazione della CRSwNP ³ (Fig. 1). Ci permette di definire l’estensione della patologia ai seni paranasali e di quantificarla con lo score di Lund-Mackay, che valuta la presenza di ispessimenti mucosi o obliterazione sinusale, di differenziare la CRSwNP da altre patologie nasali (es. neoplasie, sinusite micotica) e di identificare eventuali anomalie anatomiche associate, come la deviazione del setto nasale o la presenza di pneumatizzazioni anomale delle strutture endonasali come la concha bullosa.

L’RM con mdc è un esame di secondo livello, ma può essere utile nei casi dubbi per distinguere i polipi infiammatori da neoformazioni di origine neoplastica o da meningoceli.

Infatti, pur essendo una patologia frequente (prevalenza nella popolazione generale del 5-12%), la CRSwNP deve essere distinta da altre patologie più rare che possono presentare sintomi simili.

1. Rinite allergica
   1. Sintomatologia: congestione nasale intermittente, prurito, starnutazione e rinorrea chiara.
   2. Segni distintivi: miglioramento con antistaminici e corticosteroidi nasali; test allergologici positivi.
   3. Aspetto endoscopico: mucosa pallida traslucida, tumefatta, ma senza polipi evidenti.
   4. Possibile overlap con rinite vasomotoria o rinite cellulare (NARES\NARNE\NARESMA\NARMA), necessaria citologia nasale per diagnosi corretta.
   Queste ultime vanno sospettate se vi è scarsa risposta alla terapia per allergia.
2. Sinusite cronica senza polipi
   1. Sintomatologia: congestione nasale, cefalea, dolore facciale, scolo retrofaringeo.
   2. Segni distintivi: secrezioni mucose dense o mucopurulente con cacosmia, febbricola nei casi acuti.
   3. Aspetto TC: ispessimento mucoso e livelli idroaerei senza formazioni polipoidi, ispessimento osseo dei seni paranasali per osteite reattiva.
3. Papilloma invertito ⁴
   1. Sintomatologia: ostruzione nasale monolaterale.
   2. Segni distintivi: crescita quasi sempre unilaterale, recidivante se asportato in modo non radicale, rischio di trasformazione maligna (circa 1%).
   3. Aspetto TC/RM: massa con enhancement contrastografico di tutta la lesione che appare di aspetto cerebriforme (in RMN) e presenza di spike osseo nella sede di impianto della lesione (segno patognomonico).
4. Neoplasie nasali e sinosinusali
   1. Sintomatologia: ostruzione nasale progressiva monolaterale, epistassi, a volte incoercibile, dolore, parestesie facciali, sintomi extranasali negli stadi avanzati.
   2. Segni distintivi: crescita irregolare, infiltrazione strutture limitrofe, possibile coinvolgimento orbitario o neurologico in stadi avanzati.
   3. Aspetto TC/RM: lesione espansiva con distruzione ossea captante mdc.
5. Poliposi antrocoanale ⁵
   1. Sintomatologia: ostruzione nasale monolaterale, rinolalia chiusa, sensazione di corpo estraneo faringeo.
   2. Segni distintivi: polipo singolo che origina dal seno mascellare e si estende nella coana, di aspetto traslucido.
   3. Aspetto TC: massa ben delimitata che occupa il seno mascellare e si prolunga nella fossa nasale posteriormente verso la coana.
6. Granulomatosi con poliangioite
   1. Sintomatologia: ostruzione nasale, epistassi, ulcere mucosali, coinvolgimento multiorgano (reni, polmoni).
   2. Segni distintivi: ulcere nasali, perforazione del setto, presenza di autoanticorpi, aumento VES.
   3. Aspetto TC: lesioni erosive con distruzione ossea.
   4. Necessaria biopsia per diagnosi differenziale con altre patologie vascolari o neoformative/erosive.
7. Meningocele/meningoencefalocele
   1. Sintomatologia: ostruzione nasale monolaterale, rinorrea limpida, soprattutto chinando il capo in avanti. Possibili infezioni ricorrenti con rischio di meningite/encefalite.
   2. Segni distintivi: positività alla β2-transferrina all’analisi della rinorrea se presente fistolizzazione.
   3. Aspetto TC/RM: interruzione del basicranio. Liquor iperintenso in T2 visibile anche nella neoformazione nasale (sequenze FLAIR specifiche per distinguere liquido flogistico da liquor).
8. Mucocele ⁶
   1. Sintomatologia: pesantezza facciale, dolore dovuto a compressione o sovrainfezione del muco all’interno della lesione.
   2. Segni distintivi: lesione espansiva con usura compressiva dell’osso ma non segni di infitrazione, causata dall’ostruzione delle normali vie di drenaggio mucoso.
   3. Aspetto TC/RM: lesione espansiva ben delimitata con contenuto fluido.

Gli pneumologi devono considerare la CRSwNP in tutti i pazienti con asma difficile da controllare o con frequenti riacutizzazioni, in una visione globale che segua i principi delle “vie aeree unificate”, in cui le patologie nasali influenzano la funzione polmonare e viceversa ⁷.

Da un punto di vista epidemiologico, il 30-70% dei pazienti con poliposi nasale ha anche asma e il 50-60% di pazienti con asma ha poliposi. La presenza di CRSwNP può essere un segno predittore di asma severo, così come la triade di Samter è spesso associata a forme recidivanti di CRSwNP ⁸. La gestione multidisciplinare del paziente con CRSwNP e asma permette anche una più precisa indicazione nella prescrizione di farmaci biologici con doppia finalità terapeutica.

Conclusioni

La poliposi nasale è una patologia cronica che deve essere riconosciuta precocemente, soprattutto nei pazienti con asma e sintomi nasali persistenti. La diagnosi si basa sull’endoscopia nasale e sulla TC del massiccio facciale ^9,10 (Fig. 2). È fondamentale differenziarla da altre condizioni con sintomi simili, in particolare le neoplasie nasali e le rinopatie infiammatorie.

Pneumologi e otorinolaringoiatri devono collaborare per garantire un inquadramento diagnostico corretto e una terapia efficace, riducendo l’impatto dei sintomi respiratori sulla qualità della vita e sulle performance fisiche.

Key messages

1. Quando sospettare la poliposi nasale – La poliposi nasale va considerata in pazienti con congestione nasale persistente, anosmia e rinorrea bilaterale, soprattutto se associata ad asma severo e/o intolleranza ai FANS.
2. Strumenti diagnostici essenziali – L’endoscopia nasale e la TC sono fondamentali per confermare la diagnosi.
3. Gestione multidisciplinare – La collaborazione tra pneumologi e otorinolaringoiatri è essenziale per ottimizzare il trattamento e migliorare la qualità di vita del paziente.
4. Opzioni terapeutiche – Il trattamento di prima linea prevede corticosteroidi intranasali, mentre i casi più gravi possono richiedere o chirurgia endoscopica o farmaci biologici.

History

Ricevuto/Received: 14/04/2025

Accettato/Accepted: 24/04/2025

Figure e tabelle

Figura 1.TC massiccio facciale con riscontro di CRSwNP.

Figura 2.Percorso clinico diagnostico del paziente con asma e sospetta CRSwNP.

Riferimenti bibliografici

1. Stevens WW, Peters AT, Hirsch AG. Clinical characteristics of patients with chronic rhinosinusitis with nasal polyps, asthma, and aspirin-exacerbated respiratory disease. J Allergy Clin Immunol Pract. 2017; 5:1061-1070.e3. DOI
2. Hopkins C, Gillett S, Slack R. Psychometric validity of the 22-item Sinonasal Outcome Test. Clin Otolaryngol. 2009; 34:447-454. DOI
3. Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C. European Position Paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2020. Rhinology. 2020; 58:1-464. DOI
4. Lisan Q, Laccourreye O, Bonfils P. Sinonasal inverted papilloma: from diagnosis to treatment. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis. 2016; 133:337-341. DOI
5. Frosini P, Picarella G, De Campora E. Antrochoanal polyp: analysis of 200 cases. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2009; 29:21-26.
6. Kim HJ, Kim JK, Kim JH. Unilateral sinonasal disease: differential diagnosis between fungal sinusitis and malignant tumors. J Comput Assist Tomogr. 2008; 32:272-277. DOI
7. Tomassen P, Vandeplas G, Van Zele T. Inflammatory endotypes of chronic rhinosinusitis based on cluster analysis of biomarkers. J Allergy Clin Immunol. 2016; 137:1449-1456.e4. DOI
8. Bachert C, Zhang N, Hellings PW, Bousquet J. Endotype-driven care pathways in patients with chronic rhinosinusitis. J Allergy Clin Immunol. 2018; 141:1543-1551. DOI
9. Comarmond C, Cacoub P. Granulomatosis with polyangiitis (Wegener): clinical aspects and treatment. Autoimmun Rev. 2014; 13:1121-1125. DOI
10. Lund VJ. Imaging for endoscopic sinus surgery in adults. J Laryngol Otol. 2019; 133:289-293. DOI