Tracheobroncopatia osteocondroplastica: casi clinici in follow-up endoscopico | Rassegna di Patologia dell'Apparato Respiratorio

Abstract

La tracheobroncopatia osteocondroplastica è una patologia dell’albero tracheobronchiale, caratterizzata da una anormale condrocizzazione e ossificazione della sottomucosa con conseguente ostruzione delle vie aeree. Colpisce più frequentemente la trachea, nella sua porzione antero-laterale risparmiando la pars membranacea e, meno frequentemente, l’albero bronchiale.

In questo caso clinico viene presentata la rivalutazione clinica ed endoscopica di casi precedentemente diagnosticati, dimostrando che la malattia è lentamente progressiva e che il comportamento clinico nel tempo è determinato soprattutto dal grado di compromissione dell’epitelio e della clearance mucociliare, e di ostruzione delle lesioni condroplastiche.

Introduzione

La tracheobroncopatia osteocondroplastica (TPBO) è una condizione benigna, non comune, che colpisce l’albero tracheobronchiale, caratterizzata da una anormale condrocizzazione e ossificazione della sottomucosa con formazione di noduli ostruenti le vie aeree.

La presenza di noduli cartilaginei, all’interno del lume delle vie aeree, colpisce più frequentemente la trachea nella sua porzione antero-laterale risparmiando la pars membranacea e, meno frequentemente, l’albero bronchiale.

L’incidenza è da ritenersi sottostimata avendo spesso tale patologia un decorso asintomatico o con sintomi non specifici. Essa è riportata in genere sul numero di broncoscopie effettuate in toto dai diversi centri, con stime dello 0,05% ¹. Altri report stimano una incidenza da 1/125 a 1/5.000 broncoscopie ².

L’insorgenza di TPBO si verifica generalmente dal IV al VII decennio di vita senza predominanza sessuale ³.

La patogenesi non è attualmente nota. Tra le ipotesi più suggestive vi è quella della trasformazione di cellule connettivali indifferenziate dello strato sottomucoso in cellule cartilaginee e ossee. La trasformazione potrebbe avvenire anche da cellule embrionali topipotenti del midollo osseo che si differenziano in condrociti e osteociti, favorita da una proteina morfogenetica ossea 2 (BMP-2) che coopera con il fattore di crescita TGF-β ₁ e promuove la formazione di foci calcifici ⁴. Altra ipotesi è la correlazione tra TPBO e infezione cronica da Klebsiella ozaenae e/o altri germi attraverso alterazioni dell’attività muco ciliare, metaplasia del tessuto connettivo, esostosi ostecartilaginea ⁵.

Non è descritta una sintomatologia tipica della TPBO. I pazienti possono essere asintomatici, talora presentare sintomi lievi o sintomi più gravi ⁶. La gravità dei sintomi dipende dall’entità dell’ostruzione tracheale/bronchiale e da complicate infezioni respiratorie. Nella maggior parte dei casi la malattia progredisce molto lentamente. In individui asintomatici la TPBO è un reperto incidentale all’autopsia o in corso di broncoscopia di routine o alla TC, eseguita per rilevare un problema non correlato. In rari casi la TPBO è stata scoperta secondaria a intubazione difficile ⁷.

La radiografia del torace è solitamente priva di alterazioni in più dell’80% ¹ dei casi e più raramente con presenza di segni indiretti di ostruzioni come atelettasie ⁸. Più facilmente alterazioni sono evidenziabili alla TAC ⁹. Le scansioni TC toraciche molto frequentemente mostrano reperti patognomonici di TPBO con noduli calcificati sub-mucosi che sporgono dalla trachea nella antero-laterale nel lume, risparmiando la parete posteriore, come pure ispessimenti della parete tracheobronchiale che si mostra irregolare. La TC è anche importante nel rilevare le complicazioni come il collasso lobare e le bronchiectasie post-ostruttive.

L’estensione delle lesioni da un punto di vista endoscopico consente la classificazione della TPBO in tre diversi stadi ¹⁰: stadio A con pochi noduli nell’ambito di mucosa normale; stadio B con noduli diffusi senza risparmio della mucosa; stadio C con confluenza delle lesioni.

La diagnosi di certezza avviene tramite la broncoscopia. La broncoscopia oltre che per la diagnosi rimane particolarmente utile, in casi di TPBO con infezioni respiratorie ricorrenti, nella ricerca di gemi specifici correlati alle riacutizzazioni.

La biopsia e l’esame istopatologico, seppur non necessari, consentono la conferma diagnostica. La consistenza e durezza delle lesioni e la difficoltà della presa bioptica con assenza di gemizio ematico le differenzia da biopsie su lesioni amiloidosiche, con cui si può associare, che al contrario si presentano soffici e con piccolo gemizio ematico dopo la presa ^11,12. Gli aspetti istopatologici (Fig. 1) sono rappresentati dalla metaplasia dell’epitelio superficiale, alla base di alterazioni della clearance muco ciliare, che insieme alla perdita della normale architettura delle vie aeree determinano la possibilità di infezioni. Altri reperti sono la condrocizzazione e ossificazione della sottomucosa con noduli sottomucosi e le calcificazioni.

Casi clinici

Il follow-up endoscopico permette di valutare nel tempo l’eventuale progressività delle aree di condrocizzazione della sottomucosa rilevando spesso una difformità tra lo stadio delle lesioni e le manifestazioni cliniche.

Su quattro casi della nostra casistica è stato possibile effettuare follow-up clinico ed endoscopico dal momento della prima diagnosi:

1° caso. TPBO diagnosticata nel 2019 in paziente sottoposto a fibrobroncoscopia per un episodio di lieve emottisi che evidenziava un quadro di mucosa con noduli diffusi e talora confluenti (stadio B), con distribuzione in laringe, trachea e in entrambi gli emisistemi sin verso i rami segmentari.

Da un punto di vista clinico, dopo 5 anni il paziente è rimasto del tutto asintomatico senza ulteriori episodi di emottisi, che verosimilmente erano correlati alla assunzione di acido acetilsalicilico (ASA), come pure assenza di riacutizzazioni bronchiali, eccetto un maggior grado di dispnea da sforzo in relazione a cardiopatia di base di cui il paziente era affetto. La rivalutazione endoscopica evidenziava reperti sovrapponibili a quelli della diagnosi iniziale, eccetto in alcuni distretti una maggiore confluenza dei noduli. L’esame bioptico evidenziava noduli osteocondroidi con epitelio di rivestimento, della sovrastante mucosa, integro (Fig. 1A, Fig. 2A).

2° caso. TPBO diagnosticata nel 2016 a prevalente localizzazione cartilaginea tracheale con noduli confluenti (stadio B). Nel follow-up clinico il paziente continuava a presentare infezioni respiratorie ricorrenti con 6-8 riacutizzazioni anno, assunzione periodica di terapie antibiotiche, mucolitiche e stabilmente terapia inalatoria con ICS-LABA. Nella rivalutazione endoscopica, otto anni dopo, le lesioni erano localizzate sempre a livello della porzione cartilaginea tracheale con confluenza dei noduli (stadio C) e una maggiore deformità della trachea (Fig. 2B). L’esame bioptico rilevava la presenza di noduli osteocondroidi nella mucosa bronchiale con sovrastante epitelio di rivestimento in parte eroso e metaplasico (Fig. 1B).

3° caso. Paziente di 75 anni il quale presentava già una diagnosi di TPBO effettuata 27 anni prima, a seguito di sintomatologia flogistica ricorrente delle vie aeree. La valutazione endoscopica alla diagnosi iniziale refertava la presenza di noduli di 1-5 mm disseminati nella sottomucosa lungo tutta la trachea, con risparmio della pars membranacea, e nella sottomucosa di entrambi gli emisistemi. Nel follow-up clinico il paziente presentava, nel corso degli anni, infezioni respiratorie ricorrenti con 4-6 riacutizzazioni/anno e terapia in continuo con mucolitici e inalatoria con LAMA. La rivalutazione endoscopica, dalla prima diagnosi, evidenziava un reperto pressoché sovrapponibile con lesioni nodulari sub mucosali, in parte confluenti (stadio B), da 1 a pochi millimetri di diametro a livello della trachea, con risparmio della pars membranacea, come pure a livello dei bronchi principali e dei rami lobari (Fig. 2C). L’esame istologico rilevava, in seno ai noduli osteocondroidi, mucosa bronchiale con edema e flogosi stromale, epitelio di rivestimento in parte eroso (Fig. 1C, D).

4° caso. TPBO diagnosticata nel 2015 in paziente con broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) enfisemigena con reperto radiologico TAC di ampie aree di rarefazione vascolo-stromale fino a formazione di bolle. L’indagine broncoscopica alla prima diagnosi evidenziava, in trachea e nei rami principali di entrambi gli emisistemi, quadro di mucosa con noduli diffusi e talora confluenti. Negli anni successivi il paziente si presentava clinicamente stabile con terapia inalatoria LABA-LAMA per la BPCO di base GOLD 3. Nel 2024 ha presentato pneumotorace e collasso lobare inferiore sinistro. L’indagine broncoscopica evidenziava condromatosi tracheale, dei bronchi principali e lobari con noduli confluenti (stadio C), riduzione e deformità del lume dei rami inferiori nell’emistema sinistro sede dello pneumotorace (pnx) (Fig. 2D). L’esame bioptico evidenziava noduli osteocondroidi sormontati da mucosa bronchiale nell’insieme integra e solo parzialmente con zone di erosione (Fig. 1E).

Discussione e conclusioni

La TPBO è una patologia non frequente, benigna, a esordio in età adulta, con noduli osteocartilaginei della sottomucosa tracheale e bronchiale. La sintomatologia varia a seconda del grado di stenosi e della possibilità di alterazioni dell’epitelio e della clearance muco-ciliare con infezioni ricorrenti delle vie aeree.

Il follow-up clinico si rende necessario per il controllo delle recidive. La broncoscopia rimane particolarmente utile nella ricerca di germi specifici correlati alle riacutizzazioni come pure per la valutazione delle gravità della stenosi delle vie aeree.

Il quadro clinico delle TPBO non è tuttavia strettamente correlato allo stadio endoscopico. Come dimostrato nei nostri casi clinici in follow-up questo è più verosimilmente condizionato dal grado di alterazione epiteliale e di clearance muco-ciliare.

Nel primo caso il paziente pur presentando una presenza di noduli, con tendenza alla confluenza, sin verso i rami segmentari (stadio B), è rimasto nel follow-up clinico del tutto asintomatico, verosimilmente per integrità della mucosa e del sistema di clearance muco-ciliare.

Il secondo caso, con localizzazione prevalentemente tracheale, con noduli confluenti (stadio C) e il terzo caso, con lesioni nodulari millimetriche diffuse (stadio B), si sono caratterizzati dal punto di vista clinico per la presenza costante di sintomi broncostenotici con recidive flogistico-infettive. In questi, seppur dal punto di vista endoscopico le lesioni fossero quasi sovrapponibili e scarsamente evolute rispetto a quelle rilevate al momento della prima diagnosi, le alterazioni istopatologiche evidenziavano un quadro più avanzato con segni di flogosi stromale e di erosione della mucosa, con interruzione del sistema di clearance muco-ciliare.

Il quarto caso (stadio C) ha sempre presentato una sintomatologia correlabile alla BPCO enfisemigena di base, più che a infezioni recidivanti per alterazione della clearance, e un’evoluzione verso pnx sinistro per atelettasia post ostruttiva determinata dalla condromatosi dei rami inferiori nell’emisistema sinistro.

I casi presentati pertanto evidenziano, da un punto di vista clinico, in un intervallo di tempo variabile, quadri abbastanza stazionari come al momento della prima diagnosi, e dal punto di vista endoscopico una lenta progressione del fenomeno di condrocizzazione della sottomucosa.

Il diverso comportamento clinico è determinato dal differente grado: 1) di alterazione strutturale della mucosa e, di conseguenza della clearance muco-ciliare; 2) di ostruzione distrettuale delle lesioni condroplastiche.

Ringraziamenti

Si ringraziano i tecnici di endoscopia bronchiale D. Ciquera, N. Colafemina, P. Galetta, N. Panzarea, per l’assistenza fornita durante le procedure endoscopiche.

History

Ricevuto/Received: 08/06/2025

Accettato/Accepted: 13/01/2026

Figure e tabelle

Figura 1.Sezioni di mucosa bronchiale dei casi clinici selezionati. In alcune si evidenzia una mucosa complessivamente integra, in altre noduli osteocondroidi sormontati da mucosa bronchiale con edema e flogosi stromale ed epitelio di rivestimento metaplasico, in parte eroso, con interruzione del sistema ciliare (ematossilina-eosina, 2x, 4x, 10x).

Figura 2.Immagini fibrobroncoscopiche di TPBO nel follow-up di quattro casi selezionati. Presenza di noduli sottomucosi confluenti e ostruenti sulla porzione antero-laterale della trachea e nei rami lobari.

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