Pneumologia Interventistica e Trapianto| Rassegna di Patologia dell'Apparato Respiratorio

Articolo

Il primo paper pubblicato nell’anno 2024 che consiglierei, riguarda le linee guida dell’associazione mondiale di Pneumologia Interventistica in merito al posizionamento di stent per le ostruzioni maligne delle vie aeree centrali (MACO) ¹.

Il posizionamento di protesi si inserisce nel percorso della gestione delle neoplasie centrali. La letteratura suggerisce una variabilità diffusa, determinata dalla mancanza di linee guida. Questo documento ha lo scopo di riempire questo gap. La prevalenza delle MCAO è di circa 13% con un’aggiunta del 5% che si sviluppa nel follow-up. Il sintomo principale è la dispnea, che può essere associata a ritenzione di secrezione e/o polmonite ostruttiva. La broncoscopia terapeutica è associata ad un alto successo, in quanto risulta in una ricanalizzazione della via aerea centrale. Si parla di stenosi significativa quando l’ostruzione sia maggiore del 50%; gli studi di fluido dinamica sottolineano però, che la caduta di pressione risulta sintomatica per il paziente, quando la stenosi eccede più del 70%. Le conoscenze attuali indicano che l’utilizzo dello stent gioca un ruolo significativo in base al tipo di ostruzione (intrinseca e/o estrinseca) e al tipo di procedura terapeutica messa in atto. Dopo un’analisi della letteratura sono stati estrapolati 77 paper. Il metodo utilizzato è quello delle PICO question che in questo caso erano 6. Le considerazioni conclusive sono le seguenti.

In pazienti con MCAO sintomatiche si suggerisce che il posizionamento dello stent migliori la qualità della vita e il performance status, soprattutto in quelli in cui è richiesta ventilazione non invasiva, per il mantenimento della pervietà della via aerea (Grado 1C). Non sembra peraltro esservi differenza tra stent metallici e siliconici, (Grado 2B); inoltre lo stent sembrerebbe migliorare la sopravvivenza (Grado 2C). Lo stent dovrebbe essere mantenuto il più pulito possibile, ma attualmente non vi sono indicazioni in merito ma solo un consenso di esperti, inoltre non è definito il timing delle broncoscopie di valutazione. Si suggerisce comunque di effettuare la prima dopo 4/6 settimane. La scelta tra stent siliconici o metallici dipende dalla disponibilità nel momento in cui si rende necessario il posizionamento, l’expertise dell’operatore e i fattori legati alla via aerea del paziente.

Il miglioramento del design delle nuove protesi può ridurre drasticamente le complicanze. La TC torace con la possibilità di misurazioni precise è sufficiente per il posizionamento della maggior parte delle protesi.

L’importanza di questo lavoro è il sottolineare come avere una visione esaustiva nelle indicazioni e nella gestione del processo di posizionamento di protesi nell’albero tracheobronchiale, permetta di uniformare i comportamenti, e porre le basi per effettuare studi comparativi.

Il secondo lavoro, pubblicato su Lancet Respir Med ² è il primo paper randomizzato, che si propone di confrontare due strategie bioptiche differenti, al fine di porre diagnosi di pneumopatia interstiziale diffusa (PID), dopo aver sottoposto il caso ad un gruppo multidisciplinare. I pazienti sono stati randomizzati 1:1 al percorso “step-up” (criobiopsia transbronchiale seguita da biopsia chirurgica quando la prima fosse inconcludente) e “immediate” (biopsia chirurgica immediata). I pazienti randomizzati erano 122.

L’endpoint principale era il posizionamento di tubo di drenaggio (dopo la criobiopsia o il mantenimento oltre le 24h in caso di biopsia chirurgica) mentre i secondari erano la resa diagnostica, i giorni di ospedalizzazione, il dolore e gli eventi avversi severi.

In conclusione, la strategia step-up, nella diagnosi delle PID sembra comportare una significativa riduzione del carico di lavoro del paziente, che si traduce in riduzione del numero di giorni con drenaggio toracico in sede, in giorni di degenza ospedaliera, minor dolore, e meno eventi avversi. In contrasto la resa diagnostica della criobiopsia risulta essere di poco inferiore rispetto alla biopsia chirurgica immediata.

Il terzo lavoro è stato pubblicato su Chest ³ e mette a confronto l’agobiopsia guidata con la toracoscopia medica nel percorso diagnostico dei versamenti pleurici. Questo è uno studio prospettico, randomizzato e parallelo che include 228 pazienti con versamento pleurico essudatizio non meglio specificato. Sulla base della TC torace, nel primo gruppo sono stati inseriti pazienti solo con versamento pleurico, mentre nel secondo gruppo versamento pleurico associato ad ispessimento o lesione pleurica. In entrambi i gruppi i pazienti venivano randomizzati in due sottogruppi per essere sottoposti ad una o all’altra procedura.

Lo studio ha preso forma dal fatto che vi erano dati discordanti sull’utilizzo dell’agobiopsia transtoracica, con sensibilità che andavano dal 70 al 94% e una specificità del 100%, ma in realtà un algoritmo decisionale nell’impiego di metodiche diagnostiche invasive della pleura non era mai stato suggerito. Un algoritmo di questo genere ovviamente migliorerebbe la resa diagnostica, la sicurezza e i costi. Il concetto che sta alla base del lavoro è “quale procedura per quale paziente”, tenuto conto dell’invasività, dei costi, della sicurezza e della resa diagnostica.

Tenuto conto che la toracoscopia medica in questi item risulta essere comunque vantaggiosa, certo è che la questione costi invece è sicuramente più proficua con l’agobiopsia guidata.

Sebbene nello studio in questione la resa diagnostica nei pazienti del gruppo 1 sia realmente più bassa (69,7%) rispetto alla toracoscopia medica (96,9%), nel gruppo due invece le percentuali sono molto ravvicinate (88,1% vs. 95,4%). Mentre i falsi negativi sono discordanti in entrambi i gruppi [il totale per tutti i pazienti 9% - gruppo 1 30,3% nel braccio agobiopsia mentre 3,1% nel braccio toracoscopia medica) gruppo 2 11,9% rispetto a 4,7%].

Quindi si conclude che l’agobiopsia transtoracica rispetto alla toracoscopia medica, se la selezione del paziente avviene sulla base delle immagini radiologiche, ha un successo molto elevato. Questo approccio pertanto porta a risparmiare tempo, riduce l’ospedalizzazione e i costi totali diretti e indiretti.

Questi tre paper dimostrano come ci sia necessità di produrre lavori ben strutturati che possano alimentare la standardizzazione di procedure di Pneumologia Interventistica, tali da uniformare per quanto possibile le competenze. L’Italia ha una comunità scientifica forte, con grande expertise, e soprattutto riconosciuta a livello mondiale, auspico pertanto che la nostra produzione scientifica continui e ove possibile aumenti, soprattutto tra i giovani in modo da mantenere alto il nome della Nostra Pneumologia Interventistica.

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Ricevuto e accettato: 01/05/2025

Riferimenti bibliografici

1. Chadda U, Agrawal A, Kurman J. World Association for Bronchology and Interventional Pulmonology (WABIP) guidelines on airway stenting for malignant central airway obstruction. Respirology. 2024; 29:563-573. DOI
2. Kalverda KA, Ninaber MK, Wijman L. Transbronchial cryobiopsy followed by as-needed surgical lung biopsy versus immediate surgical lung biopsy for diagnosis interstitial lung disease (the COLD study): a randomized controlled trial. Lancet Respir Med. 2024; 12:513-522. DOI
3. Metintas M, Ak G, Yildrim H. Image assisted pleural needle biopsy or medical thoracoscopy which method for which patients? A randomized controlled trial. Chest. 2024; 166:405-412. DOI