Tubercolosi a localizzazione endobronchiale| Rassegna di Patologia dell'Apparato Respiratorio

Caso clinico

Uomo di 27 anni, proveniente dal Marocco, anamnesi patologica remota muta, accedeva al Pronto Soccorso in ottobre 2024 per dispnea e sudorazioni da più di un mese, associate a calo ponderale. Agli esami ematochimici si osservava lieve rialzo degli indici di flogosi (PCR 5 mg/dL leucociti 10.000 cell/mcL).

La TC torace S+MDC escludeva tromboembolia polmonare ed evidenziava micronoduli a pattern random diffusi bilateralmente, lesione escavata al segmento posteriore del lobo superiore destro, esteso versamento pleurico apico-basale sinistro, falda di versamento pericardico, linfonodi mediastinici colliquati con diametro di circa 30 mm (Fig. 1 A).

Nel sospetto di tubercolosi miliare il paziente veniva ricoverato presso il Reparto di Malattie Infettive del nostro nosocomio. A seguito del riscontro di positività dell’espettorato per la ricerca di M. tuberculosis sensibile a rifampicina e isoniazide non veniva richiesta valutazione broncoscopica e veniva avviata terapia antitubercolare di prima linea (isoniazide, rifampicina, pirazinamide ed etambutolo). Il paziente veniva dimesso alla negativizzazione dell’esame microscopico diretto su tre consecutivi campioni di espettorato.

La TC collo-torace-addome S+MDC di controllo di febbraio 2025 confermava sostanzialmente i reperti della precedente TC torace con scomparsa del versamento pleurico ma comparsa di nuovo addensamento al lobo inferiore destro, ispessimento pleurico e sospetta lesione endobronchiale (Fig. 1 B-C).

In considerazione della scarsa risposta clinico-radiologica nonostante terapia mirata e della comparsa di lesione endobronchiale, il paziente giungeva alla nostra attenzione per effettuare videobroncoscopia.

La broncoscopia confermava la presenza, a livello della parete mediale del bronco principale destro, di vegetazione endobronchiale con aspetto caseoso; venivano eseguite due biopsie e broncoaspirato per esami microbiologici (Fig. 2).

Si registrava positività della biologia molecolare per M. tuberculosis con profilo di resistenza indeterminato a rifampicina e isoniazide.

L’esame istologico riscontrava flogosi granulomatosa necrotizzante con sparse cellule giganti con istochimica Ziehl-Neelsen positiva per la ricerca di bacilli alcool-acido resistenti. Il reperto morfologico veniva interpretato come lesione granulomatosa necrotizzante a eziopatogenesi tubercolare (Fig. 3).

Dato il nuovo profilo di resistenza il paziente veniva avviato a terapia di seconda linea con regime BPaLM (bedaquilina, pretomanid, linezolid e moxifloxacina) da fine febbraio 2025.

Al controllo ambulatoriale di fine marzo 2025 il paziente si presentava asintomatico con peso corporeo di 62 kg (durante la degenza di 47 kg).

Il paziente verrà rivalutato a breve sia a livello clinico che radiologico e al termine della terapia farmacologica eseguirà rivalutazione endoscopica.

Commento

La tubercolosi endobronchiale (EBTB) è una forma di tubercolosi che interessa l’albero tracheobronchiale. Le sue incidenza e prevalenza differiscono tra i diversi studi. Jung SS et al. ¹ hanno tentato di definirne l’epidemiologia, riportandone un’incidenza del 54,3% su un campione di pazienti asiatici in soggetti con tubercolosi polmonare (233 pazienti con EBTB su 429 pazienti totali). I dati autoptici con tubercolosi attiva hanno dimostrato frequenza di EBTB nel 30-50% mentre in precedenza si pensava a una frequenza di circa il 10%. L’approfondimento endoscopico è particolarmente utile nei pazienti con durata maggiore dei sintomi e nelle donne, in quanto sono state riscontrate prevalenze maggiori in questi gruppi ².

Dal punto di vista endoscopico si possono classificare varie tipologie di lesioni nella tubercolosi endobronchiale ²:

1. Forma ulcerativa con mucosa erosa o con ulcerazioni, associata frequentemente a necrosi centrale;
2. Forma caseosa con la tipica lesione bianco-giallastra, nodulare;
3. Forma tumor-like, caratterizzata da una massa che simula un tumore maligno, ma è una lesione infiammatoria e granulomatosa;
4. Forma iperemica in cui si evidenzia solo una iperemia della mucosa bronchiale senza lesioni evidenti.

Come evidenziato nel lavoro di Chung HS et al. ², le diverse forme descritte possono evolvere nella forma fibrostenotica (stenosi presente nei 2/3 di pazienti affetti da EBTB) che rappresenta la fase cronica o cicatriziale e può portare a ostruzione bronchiale, atelettasia lobare, bronchiectasie post-stenotiche o infezioni ricorrenti distalmente alla stenosi; a livello bioptico non si evidenziano granulomi attivi, ma solo fibrosi. Dai dati disponibili in letteratura la forma che più frequentemente evolve in stenosi è quella tumor-like, che risulta pertanto da sottoporre a stretto follow-up.

I sintomi più comuni in pazienti affetti da EBTB sono: anoressia (in circa il 50% dei pazienti), tosse (nel 70-80%), febbricola ed emottisi (nel 15/40%), sino all’emottisi massiva ².

Per la diagnosi di EBTB è fondamentale la broncoscopia con successiva caratterizzazione istologica.

La terapia farmacologica sistemica rappresenta il trattamento di prima scelta in caso di EBTB.

È stato studiato anche il trattamento con isoniazide e/o streptomicina tramite aerosolterapia, ma vi sono risultati dubbi su questa terapia.

La terapia con steroide può essere utile nelle fasi iniziali ed è stato dimostrato un ruolo nel miglioramento clinico nel caso di EBTB nei bambini ³. Sebbene la terapia steroidea associata alla terapia antitubercolare sia stata utilizzata con successo negli anni ’90, soprattutto nei casi estesi di tubercolosi, la sua efficacia nella tubercolosi miliarica è ancora oggetto di discussione e dovrebbe essere valutata caso per caso.

Nel caso di evoluzione in stenosi bronchiale a livello delle vie aeree centrali può essere indicato il trattamento endoscopico che varierà in relazione alle caratteristiche della stenosi (dilatazione laser-assistita/con baloon/con criosonda ⁴ eventualmente consolidata dal posizionamento di protesi). La chirurgia nella EBTB oggi è rara ma può essere indicata in situazioni selezionate in cui le terapie farmacologiche e broncoscopiche falliscono, e può comportare una lobectomia o una pneumonectomia.

Figure e tabelle

Figura 1.(A-B-C). Nella sezione A, di ottobre 2024, non si evidenzia interessamento endobronchiale; nella sezione B, febbraio 2025, si evidenzia interessamento endobronchiale (freccia); nella sezione C si osserva ingrandimento della lesione vegetante a livello del bronco lobare destro.

Figura 2.Vegetazione caseosa a livello del bronco principale dx (placca bianco-giallastra).

Figura 3.Esame istologico. A sinistra si osservano cellule giganti con colorazione ematossilina-eosina (ingrandimento 200X); visibile flogosi granulomatosa e due cellule giganti plurinucleate centralmente in basso. A destra colorazione Ziehl-Neelsen in cui si osservano rari bacilli rosso magenta alcool acido resistenti (ingrandimento 200X).

Riferimenti bibliografici

1. Jung SS, Park HS, Kim JO, Kim SY. Incidence and clinical predictors of endobronchial tuberculosis in patients with pulmonary tuberculosis. Respirology. 2015; 20:488-495. DOI
2. Chung HS, Lee JH. Bronchoscopic assessment of the evolution of endobronchial tuberculosis. Chest. 2000; 117:385-392. DOI
3. Shahzad T, Irfan M. Endobronchial tuberculosis-a review. J Thorac Dis. 2016; 8:3797-3802. DOI
4. Hua SP, Jia XJ, Hu XF. Comparative study of cryorecanalisation and cryoablation using flexible bronchoscopy for the treatment of endobronchial tuberculosis. Updates Surg. 2025; 77:559-566. DOI