Affido Respiratorio: filo diretto con il territorio. La nostra esperienza| Rassegna di Patologia dell'Apparato Respiratorio

Abstract

L’Unità Operativa Complessa (UOC) di Pneumologia dell’Area Nord di Modena (Ospedali di Mirandola e Carpi), unica nell’Azienda USL di Modena, si è sempre distinta per mantenere un rapporto diretto e costante con il territorio. Da sempre, infatti, ai Medici di Medicina Generale (MMG) è garantito un contatto telefonico diretto con il reparto per consulti o per richiesta di valutazioni pneumologiche più o meno urgenti. A far tempo dal 2023, tale modalità di consultazione è stata ulteriormente strutturata mediante l'attivazione di un ambulatorio dedicato (denominato “Affido Respiratorio”) che consente la valutazione pneumologica dei pazienti inviati dai MMG dei distretti di Mirandola e Carpi e la loro presa in carico (affido).

Introduzione e descrizione del servizio

Nell’ambulatorio dell’Affido Respiratorio da noi strutturato, aperto dal lunedì al venerdì in orari definiti (8:30-15:30), operano un medico pneumologo e un infermiere; dal punto di vista strumentale, sono disponibili: ecografo, emogasanalizzatore, spirometro (senza pletismografo), materiale per prelievi ematici, cateteri venosi, occorrente per esecuzione di toracentesi e farmaci per terapia infusiva.

Abbiamo stabilito che il Medico di Medicina Generale (MMG) può contattare direttamente lo pneumologo, attraverso un numero telefonico dedicato negli orari di apertura del servizio, in particolare se il caso clinico soddisfa le seguenti concordate condizioni:

1. riacutizzazione di asma bronchiale/broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) o polmonite acquisita in comunità (CAP) non responsiva a un primo trattamento impostato dal MMG;
2. sospetta neoplasia polmonare e/o versamento pleurico (sospetto in genere basato sull’esito di una radiografia del torace già effettuata);
3. emoftoe;
4. tosse da oltre 3 settimane;
5. dispnea ingravescente non giustificata da altre condizioni;
6. sospetta sindrome di apnee ostruttive del sonno (OSAS) in forma grave;
7. sospetta tubercolosi.

Sono stati altresì concordati con i MMG alcuni criteri che, al contrario, escludono l’invio in Affido Respiratorio quali quadri potenzialmente molto gravi (grave insufficienza respiratoria acuta, scompenso cardiaco acuto, franca emottisi), quadri non di pertinenza pneumologica (es. sospetta cardiopatia ischemica acuta, sospetto ictus ischemico) ovvero situazioni che richiedono un trattamento in emergenza o valutazione da parte di altri specialisti. È stato infatti sottolineato come l’ambulatorio Affido Respiratorio non rappresenti né un Pronto Soccorso (PS) né, tantomeno, un percorso finalizzato ad anticipare prestazioni ordinarie (situazione in ogni caso intercettata e, di conseguenza evitata, mediante preliminare e necessario confronto telefonico tra MMG e pneumologo prima dell’invio del paziente). All’esito del preliminare e necessario confronto tra MMG e pneumologo possono configurarsi, in base all’acuzie del quadro clinico descritto, tre scenari:

1. trattamento domiciliare del paziente concordato con lo pneumologo;
2. invio presso l’ambulatorio Affido Respiratorio con impegnativa con urgenza U per accertamenti (appuntamento fornito entro 24-72h);
3. invio in PS per risoluzione di problematiche acute (prevalentemente di natura pneumologica a carattere particolarmente urgente/emergenziale o di natura non pneumologica) o eventuale ricovero (direttamente nel nostro reparto qualora disponibili posti letto).

L’ambulatorio è stato predisposto in modo da poter effettuare al primo appuntamento, oltre alla visita medica, indagini diagnostiche quali: ecografia toracica, Rx torace (con invio in Urgenza presso la Radiologia dell’Ospedale di Mirandola il giorno stesso della visita), tampone antigenico per SARS-CoV-2, emogasanalisi arteriosa, spirometria semplice, raccolta per analisi microbiologica dell’espettorato; nell’ambulatorio è possibile inoltre effettuare manovre terapeutiche, quali infusione endovenosa di terapia steroidea e/o diuretica, aerosolica (specie per il trattamento di quadri di broncospasmo acuto in atto) o toracentesi.

All’esito della prima valutazione effettuata presso l’ambulatorio Affido Respiratorio, la prosecuzione dell’iter clinico-terapeutico del paziente può prevedere:

1. invio al domicilio con prescrizione di terapia e programmazione del successivo controllo specialistico (sempre presso l’ambulatorio Affido Respiratorio o presso altri nostri ambulatori dedicati a insufficienza respiratoria, asma grave, OSAS);
2. invio al domicilio con percorso diagnostico definito presso il nostro servizio: TC torace (stretta collaborazione con le nostre UOC Radiologia che riescono a fornirci appuntamenti in tempi adeguati), manovre di pneumologia interventistica (nel nostro servizio disponiamo infatti di competenze e strumentazione per effettuare quasi tutte le manovre di pneumologia interventistica: broncoscopia con broncolavaggio (BAL), biopsie polmonari transbronchiali in guida fluoroscopica e/o con il supporto di minisonde ecografiche periferiche, ecoendoscopia bronchiale (EBUS), biopsie transtoraciche TAC o ecoguidate, toracoscopia medica e utilizzo della broncoscopia rigida per manovre diagnostiche particolarmente a rischio o per manovre terapeutiche a livello bronchiale) e/o PET, con eventuale successivo invio (una volta ottenuta la diagnosi) ai colleghi della Chirurgia Toracica o dei Day Hospital Oncologici (DHO) degli Ospedali di Mirandola e Carpi (dopo discussione collegiale, Lung Unit, che effettuiamo a cadenza bimensile); possiamo inoltre programmare monitoraggio cardiorespiratorio notturno, test alla metacolina, spirometria globale con diffusione del monossido di carbonio (DL_CO), spirometria con test di broncodilatazione e 6 minute walking test (per quanto, queste ultime indagini, siano spesso effettuabili il giorno stesso della visita in Affido);
3. ricovero presso il nostro reparto di Pneumologia (nella stessa giornata se disponibile posto letto, altrimenti programmazione del ricovero nelle giornate successive); laddove il quadro presentato meriti un ricovero urgente, in mancanza di posti letto in degenza pneumologica, il paziente viene inviato in PS.

Gli obiettivi del nostro progetto sono:

1. garantire un percorso diagnostico-terapeutico il più adeguato e tempestivo possibile ^1-4;
2. soddisfare il criterio di prossimità al luogo di residenza;
3. evitare al paziente (per quanto possibile) il ricovero in ambiente ospedaliero, potenzialmente gravato da complicazioni oltre che da un elevato costo in termini di economia sanitaria ^5-7.

A distanza di due anni dall’apertura del nostro progetto abbiamo quindi valutato se il servizio possa avere portato miglioramento nella gestione di problematiche respiratorie importanti e beneficio per il paziente, in particolare abbiamo considerato:

1. percentuale di pazienti che hanno avuto accesso al nostro servizio che hanno necessitato di ricovero ospedaliero (Tab. I);
2. percentuale di pazienti dimessi dal nostro reparto di degenza ordinaria con diagnosi di riacutizzazione di BPCO (Tab. II);
3. percentuale di pazienti con nuova diagnosi di neoplasia polmonare che, una volta ricevuta la diagnosi, hanno scelto di rimanere in carico ai DHO dei nostri distretti (Tab. III).

Materiali e metodi

Attraverso un’analisi osservazionale retrospettiva basata su dati amministrativi e clinici routinari, in assenza di randomizzazione o gruppo di controllo, abbiamo quindi analizzato i seguenti dati:

1. percentuale di pazienti che ha avuto accesso al nostro servizio che hanno necessitato di ricovero ospedaliero (Tab. I): considerando la totalità dei pazienti presi in carico nel nostro servizio negli anni 2023 e 2024 abbiamo valutato la percentuale di questi che ha necessitato di ricovero ospedaliero per risolvere il problema per cui sono stati presentati al nostro ambulatorio. In questo modo volevamo capire quanti pazienti siamo riusciti a gestire a domicilio (evitando quindi a volte l’invio in PS) e quanti invece hanno necessitato di ricovero ospedaliero;
2. percentuale di pazienti dimessi dal nostro reparto di degenza ordinaria con diagnosi di riacutizzazione di BPCO (Tab. II): abbiamo conteggiato il numero di pazienti dimessi dal nostro reparto di degenza per riacutizzazione di BPCO negli anni 2023 e 2024 e abbiamo confrontato questo dato con il numero di pazienti dimessi con lo stesso quadro nel 2018 e nel 2019 (anni precedenti alla pandemia da SARS-CoV-2). Questo per verificare se il nostro servizio possa in qualche modo aver contribuito alla riduzione dei ricoveri ospedalieri per questo specifico quadro patologico;
3. percentuale di pazienti con nuova diagnosi di neoplasia polmonare che, una volta ricevuta la diagnosi, hanno scelto di rimanere in carico ai DHO dei nostri distretti (Tab. III): abbiamo confrontato i dati relativi al numero di pazienti con nuova diagnosi di neoplasia polmonare che sono stati presi in carico dai nostri DHO (Mirandola e Carpi) negli anni 2023-2024 confrontando poi questo dato con l’anno precedente, quando cioè questo servizio non era attivo. Questo per verificare se il nostro servizio possa aver contribuito a migliorare la prossimità di cure al luogo di residenza.

Alcune precisazioni in merito ai dati da noi raccolti:

1. l’analisi rientra nell’ambito di una valutazione organizzativa e non è stata richiesta una valutazione da parte di un Comitato Etico;
2. i dati presentati nei Risultati sono solo in forma descrittiva;
3. i principali limiti dello studio vanno attribuiti a assenza di confronto diretto, possibili fattori confondenti, natura monocentrica.

Risultati

Se, da un lato, l’ambulatorio pneumologico ha ulteriormente favorito l’integrazione ospedale-territorio, l’appropriatezza e l’accuratezza del percorso diagnostico-terapeutico, dall’altro lato, ha evitato la presentazione di molti di questi pazienti in PS e il successivo, verosimile almeno per alcuni, ricovero ospedaliero con tutto ciò che ne sarebbe potuto conseguire in termini di rischi per lo stesso ⁸, carico di lavoro e spesa sanitaria ⁹. In particolar modo, nel 2023 dei 970 pazienti che sono stati presi in carico dall’Affido Respiratorio solo 68 di questi (il 7%) hanno necessitato di un ricovero ospedaliero per la problematica per cui erano stati inviati alla nostra valutazione; nel 2024 tale percentuale è ancora inferiore in quanto su 1.209 pazienti presi in carico solo 65 (il 5,3%) sono stati ricoverati (Tab. I).

Abbiamo quindi considerato il numero di pazienti dimessi dal nostro reparto per riacutizzazione di BPCO (abbiamo chiesto ai nostri analisti di estrapolare tale dato dalle schede di dimissione ospedaliera, considerando i pazienti che venivano dimessi sia con prima che con seconda diagnosi con il codice ICD 49121: bronchite cronica con riacutizzazione) negli anni 2023 e 2024 confrontandoli con gli anni 2018 e 2019 (anni pre-pandemia SARS-CoV-2). Negli anni 2023 (il 17,8% del totale dei pazienti ricoverati veniva dimesso con diagnosi di BPCO riacutizzata) e 2024 (19,4%) c’è stata una riduzione, rispetto agli anni 2018 (24,1%) e 2019 (27,6%), di paziente dimessi con diagnosi di BPCO riacutizzata (Tab. II).

Infine, grazie all’attivazione di un percorso diagnostico più rapido e agevole, anche in termini di spostamento dalla sede di residenza, alla competenza dell’équipe pneumologica e alla disponibilità in loco della strumentazione utile a garantire pressoché tutte le manovre diagnostiche di pneumologia interventistica, nel periodo analizzato, confrontato con l’anno precedente, si è rilevato un netto incremento di pazienti con nuova diagnosi di neoplasia polmonare che è stato preso in carico dai DHO dei nostri distretti (Mirandola e Carpi). Il DH Oncologico di Mirandola in particolare è passato dai 38 pazienti del 2022 ai 56 del 2023, mentre quello di Carpi è passato da 45 del 2022 a 73 pazienti del 2023 con un incremento rispettivamente del 47% e del 62%; nel 2024 (sempre confrontato al 2022) l’incremento è stato del 26% per Mirandola e del 60% per Carpi (Tab. III).

Discussione

Pazienti con problematiche di natura pneumologica, soprattutto se residenti in territori decentrati, spesso non hanno una struttura di riferimento che possa prendere in carico il loro quadro clinico. In tali territori, il MMG si trova spesso a dover gestire in autonomia pazienti che si presentano con tali problematiche, dovendo richiedere frequentemente prestazioni urgenti (che potrebbero venire erogate in distretti anche molto lontani da quello di residenza) o inviare il paziente in PS per un ricovero ospedaliero che, altrettanto frequentemente, risulta improprio.

La nostra struttura, attraverso il contatto diretto con i MMG, garantisce:

1. la valutazione in tempi rapidi di pazienti con problematiche pneumologiche più o meno acute;
2. un supporto ai MMG;
3. la presa in carico dei casi clinici sia dal punto di vista diagnostico che diagnostico-terapeutico fino alla risoluzione della problematica;
4. una sede prossima al luogo di residenza.

Abbiamo raccolto quindi alcuni dati dei primi due anni di attività (2023-2024) con l’obiettivo di stabilire se questa struttura può determinare un’ottimizzazione del percorso diagnostico-terapeutico del paziente affetto da patologia pneumologica in termini di tempestività e qualità della prestazione erogata nonché una riduzione dei ricoveri ospedalieri.

Analizzando il primo dato raccolto (bassa percentuale di ricovero, rispetto al numero dei pazienti presi in carico) (Tab. I) non possiamo confrontarlo con il passato in quanto la nostra struttura è nata nel 2023 e quindi non abbiamo l’evidenza del confronto, ma nonostante ciò siamo confidenti nel giungere alle seguenti considerazioni: dare una disponibilità così ampia ai MMG, con un numero di telefono e un ambulatorio dedicato quotidianamente ha sicuramente ridotto l’invio di questi pazienti in PS. Senza la nostra struttura infatti, i MMG, non trovando un riferimento sicuro che possa garantire la presa in carico del paziente, spesso si troverebbero costretti a indirizzare il paziente stesso in PS. Il medico del PS poi, non trovando a sua volta un riferimento a cui affidare il paziente (la nostra struttura è a disposizione anche dei colleghi del PS), si trova spesso costretto a ricoverare il paziente, generando così un ricovero improprio.

Il costante contatto diretto con i MMG, con la sempre maggiore disponibilità reciproca alla collaborazione (che porta ad un proficuo scambio reciproco di competenze), ha nettamente incrementato la capacità di valutazione del paziente pneumologico da parte del MMG (e quindi se in futuro venisse a mancare la nostra struttura, probabilmente i MMG dei nostri distretti sarebbero più in grado di gestire in autonomia alcuni dei quadri di presentazione di problematiche di natura pneumologica).

Abbiamo quindi analizzato la percentuale di pazienti dimessi per riacutizzazione di BPCO dal nostro reparto (Tab. II). Premettiamo che abbiamo analizzato questo dato in quanto la BPCO è una delle patologie che impatta maggiormente sulle nostre degenze. Abbiamo considerato i dimessi per BPCO dal nostro reparto estrapolando il dato dai DRG di dimissione, considerando sia i casi in cui questa condizione fosse inserita come prima diagnosi che come diagnosi successiva. Abbiamo confrontato tale dato con gli anni 2018 e 2019, anni pre-pandemia da SARS-CoV-2 in cui tutta l’attività pneumologica (e del nostro ambito in generale) non aveva subito restrizioni. Come si evince dai risultati c’è stata una riduzione dei ricoveri per questa condizione dal nostro reparto di degenza; pur considerando che questa riduzione può essere legata ad altri fattori (come per esempio la maggior resistenza da parte dei pazienti all’accesso in PS e quindi al ricovero ospedaliero, la riduzione in generale dei ricoveri ospedalieri ¹⁰, la maggior sensibilizzazione da parte del territorio verso il paziente con BPCO, il miglioramento della terapia, in particolare con l’introduzione della triplice terapia inalatoria in unico inalatore ^11,12, possa in qualche modo aver contribuito a tale risultato.

L’ultimo dato analizzato è quello relativo all’incremento dei pazienti con nuova diagnosi di neoplasia polmonare che è stato preso in carico dai nostri DHO (Mirandola e Carpi) negli anni 2023 e 2024 in confronto al 2022, quando la nostra struttura non era ancora attiva (Tab. III). Questo incremento è stato sicuramente dovuto al fatto che la nostra unità operativa garantisce un percorso diagnostico completo, non solo per quanto riguarda la componente clinica e la diagnostica radiologica (Rx, ecografia toracica, TAC e PET), ma anche per l’offerta pressoché completa di manovre di pneumologia interventistica. L’offerta che garantiamo ai nostri pazienti in termini di manovre diagnostiche ci consente di giungere a diagnosi della maggior parte dei quadri toracici (e in tempi adeguati). In particolare, considerando le patologie oncologiche, una volta ottenuta la diagnosi nel nostro Centro, la maggior parte dei pazienti accetta di seguire il percorso terapeutico nei centri oncologici dei nostri distretti: questa situazione si verificava più raramente in passato, quando i pazienti, per essere sottoposti a manovre diagnostiche, erano costretti a spostarsi dai distretti di residenza in Centri più lontani dai luoghi di residenza e spesso sceglievano di rimanere in carico in questi stessi Centri anche per il successivo iter terapeutico.

Conclusioni

In conclusione, l’ambulatorio Affido Respiratorio è una struttura creata per “ridurre la distanza” tra MMG e specialista pneumologo, per aumentare la collaborazione e l’integrazione proattiva fra territorio e ospedale a vantaggio della cittadinanza e per favorire un percorso diagnostico-terapeutico tempestivo ed efficace al paziente affetto da patologia di natura pneumologica (acuta e no). I MMG hanno a disposizione un riferimento sicuro e costante per poter indirizzare i propri pazienti con problematiche pneumologiche all’interno di un percorso dedicato, nell’ambito di una collaborazione sempre più stretta con lo pneumologo, così da consentire una risposta veloce e strutturata riducendo gli accessi impropri al PS e le ospedalizzazioni.

Ci preme segnalare che il progetto relativo all’ambulatorio “Affido Pneumologico” è stato scelto tra numerosi progetti e presentato al seminario della Regione Emilia-Romagna del 13 settembre 2023 che aveva come tema “Migliorare la diagnosi assistenziale: la nuova frontiera della sicurezza del paziente”.

History

Ricevuto/Received: 12/08/2025

Accettato/Accepted: 19/01/2026

Figure e tabelle

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