Cura integrata territoriale del malato respiratorio cronico: esperienza giuliano-isontina| Rassegna di Patologia dell'Apparato Respiratorio

Abstract

Le malattie respiratorie croniche costituiscono uno dei più urgenti, e tuttavia sottovalutati, problemi di salute globale. C'è da considerare, inoltre, che, specie nelle persone anziane, la patologia di un apparato comunemente si associa ad altre patologie in un quadro di poli-morbidità. Il mondo della cronicità è in progressiva crescita epidemiologica con notevole impegno di risorse, necessità di continuità assistenziale e forte integrazione tra professionisti sanitari e setting di cura. All’interno del PNRR, il DM 77 del 23/5/2022 identifica nelle Case di Comunità la sede privilegiata per l’erogazione di interventi integrati, multidisciplinari e multiprofessionali, che coinvolga ambulatori specialistici e infermieristici, la medicina generale e le strutture distrettuali, usufruendo delle necessarie dotazioni tecnologiche, inclusa la telemedicina. In questo contesto la Pneumologia si trova di fronte a una sfida particolarmente rilevante: prendersi cura del malato respiratorio cronico, in particolare del paziente con BPCO, che va incontro a frequenti riacutizzazioni e ospedalizzazioni, sviluppa disabilità e necessita di un approccio specialistico continuativo anche a domicilio, al fine di ridurre gli accessi ospedalieri e contenere la progressione della malattia. Ciò richiede di affrontare la complessità clinica del paziente cronico, con molteplici comorbilità e ridotta aderenza ai percorsi di cura, e di dare priorità alle diverse azioni terapeutiche nel loro insieme, evitando frammentazione e ridondanza dei percorsi assistenziali. Il Dipartimento Specialistico Territoriale, recentemente creato nell’Azienda Sanitaria Universitaria Giuliano Isontina, mira a promuovere la cosiddetta “Value Based Medicine”, cioè una medicina efficace ma sostenibile, sia in termini economici sia in termini di valori individuali e sociali, conciliando linee guida ed effettivi bisogni del paziente. L’obiettivo finale è un programma di medicina di iniziativa in grado di stratificare i pazienti a maggiore rischio/complessità per una gestione clinica efficiente, appropriata e sostenibile.

Il mondo della cronicità

La gestione delle malattie croniche rappresenta una sfida cruciale per i sistemi sanitari moderni, richiedendo un approccio complesso e prolungato nel tempo per condizioni patologiche caratterizzate da decorso lento, scarsa tendenza alla guarigione e necessità di adattamento a nuovi equilibri instabili ¹. L’ingente impegno di risorse che ne deriva, con la necessità di garantire continuità assistenziale e presa in carico nel lungo termine, può trovare una risposta più efficace e sostenibile nello sviluppo di una rete integrata di servizi sanitari territoriali. Tale rete deve avere un’impostazione multidisciplinare e multiprofessionale, basata su un piano d’azione trasversale e dinamico che colleghi ospedale e territorio. Questo modello consente di superare la frammentazione delle cure, spesso conseguenza di un approccio settoriale centrato sulla singola malattia più che sulla persona nella sua globalità. Al tempo stesso, l’approccio multidisciplinare offre al paziente un aiuto più concreto rispetto a un “olismo” idealizzato e onnicomprensivo povero di competenze approfondite, che rischierebbe di non cogliere le specificità di problemi altamente specialistici. In questa prospettiva, la gestione efficace delle cronicità implica un vero cambiamento di paradigma: occorre promuovere un’assistenza proattiva che tenga conto non solo dei bisogni sociali e ambientali, ma anche di quelli clinici del paziente, con l’obiettivo di migliorare la qualità della vita e al tempo stesso ottimizzare l’impiego delle risorse sanitarie. Si tratta di un approccio fondato sulla collaborazione dinamica tra ospedale e territorio, capace di garantire sostenibilità clinica ed economica, ridurre il carico sul Sistema Sanitario Nazionale (SSN) e migliorare gli esiti di salute per i pazienti cronici ¹.

Impatto demografico ed epidemiologico delle malattie croniche

L’invecchiamento della popolazione rappresenta un fattore determinante nell’aumento della prevalenza e dell’incidenza delle malattie croniche. Secondo i dati ISTAT, al 1° gennaio 2023, in Italia gli ultrasessantacinquenni ammontano a 14,2 milioni, pari al 24,1% della popolazione totale, con una percentuale significativamente più elevata (28%) nell’area giuliano-isontina ². Le proiezioni demografiche indicano un ulteriore incremento della popolazione anziana: entro il 2041, gli ultraottantenni supereranno i 6 milioni, mentre gli ultranovantenni raggiungeranno 1,4 milioni, con un impatto significativo sulla domanda di assistenza sanitaria ². Questo trend demografico si associa a un aumento delle patologie croniche, la cui prevalenza cresce con l’età. I dati del sistema di sorveglianza PASSI d’Argento evidenziano che il 13% della popolazione ultra64enne presenta tre o più condizioni croniche, tra cui malattie cardiovascolari, respiratorie croniche, diabete, tumori, insufficienza renale e ictus ³. La presenza di multimorbidità complica la gestione clinica, portando spesso a una frammentazione della cura dovuta a un approccio focalizzato sulla malattia piuttosto che sul paziente nella sua interezza. Questo si traduce in duplicazioni diagnostiche, ridondanza di prestazioni ambulatoriali, aumento dei costi sanitari e difficoltà di partecipazione attiva del paziente al processo di cura. Inoltre, la prescrizione di trattamenti farmacologici multipli, spesso complessi e di lunga durata, può ridurre l’aderenza terapeutica e aumentare il rischio di interazioni farmacologiche e reazioni avverse, con conseguenti esiti clinici sfavorevoli. La gestione frammentata contribuisce a lunghissime liste d’attesa, rendendo il percorso diagnostico-terapeutico insostenibile dal punto di vista organizzativo ed economico, e talvolta pericoloso per il paziente a causa della ripetitività delle prestazioni. I pazienti cronici e multimorbidi presentano un rischio significativamente maggiore di esiti negativi, con una maggiore frequenza e durata delle ospedalizzazioni, un incremento del rischio di disabilità, la perdita di autosufficienza e un aumento della mortalità. Questi fattori determinano un netto peggioramento della qualità di vita, non solo per il paziente ma anche per i caregiver e le famiglie, con un impatto psicologico, sociale ed economico rilevante. La gestione delle malattie croniche assorbe circa il 70-80% delle risorse sanitarie globali, con una spesa annua stimata in circa 700 miliardi di euro ^4,5. In un contesto di risorse limitate e di crescente pressione sul SSN, è essenziale ripensare il ruolo dei professionisti sanitari territoriali e sviluppare modelli organizzativi innovativi che favoriscano la gestione deospedalizzata dei pazienti cronici multimorbidi. L’integrazione di team multidisciplinari, in collaborazione con la medicina generale, è fondamentale per ridurre i costi sanitari diretti (es. ospedalizzazioni) e indiretti (es. perdita di produttività), migliorando l’efficienza e la sostenibilità del sistema. L’adozione di strategie proattive consente di anticipare i bisogni dei pazienti, riducendo il rischio di complicanze e ottimizzando l’uso delle risorse disponibili ^4,5. Un esempio in tal senso è dato dalla sanità d’iniziativa, ovvero un modello assistenziale che – a differenza di quello classico della “medicina d’attesa”, disegnato sulle malattie acute – è in grado di assumere il bisogno di salute prima dell’insorgere della malattia, o prima che essa si manifesti o si aggravi, e di gestire la malattia stessa in modo tale da rallentarne il decorso, garantendo al paziente interventi adeguati e differenziati in rapporto al livello di rischio.

Patologie respiratorie croniche e multimorbidità

Le patologie respiratorie croniche, insieme a quelle cardiovascolari, renali, diabetiche e oncologiche, rappresentano le principali malattie croniche non trasmissibili, con una prevalenza significativa nella popolazione anziana. Secondo i dati PASSI d’Argento, circa il 40% delle persone dichiara di avere almeno una patologia cronica, mentre il 20% riferisce almeno due condizioni croniche ³. Nelle fasce d’età più avanzate, queste percentuali aumentano notevolmente: quasi il 50% dei 65-74enni e oltre i due terzi degli ultra75enni dichiarano di essere affetti da almeno due patologie croniche ³. La coesistenza di più condizioni patologiche nello stesso individuo complica la gestione clinica, influenzando negativamente la qualità di vita, gli interventi terapeutici e gli esiti clinici. La sfida della cronicità è definita come una “sfida di sistema”, che richiede un superamento dei confini tra servizi sanitari e sociali, promuovendo un’integrazione tra diverse professionalità e setting di cura. Il Piano Nazionale della Cronicità (PNC) sottolinea l’importanza di responsabilizzare tutti gli attori del sistema sanitario, puntando a un’organizzazione più efficiente e a un’equità di accesso alle cure per i cittadini ¹. Un approccio multidimensionale, che ponga al centro la persona (illness) e non solo la malattia (disease), è essenziale per affrontare i bisogni globali del paziente, stimolando l’empowerment e la capacità di autogestione attraverso strategie di self-care. Questo approccio richiede la creazione di percorsi assistenziali integrati, personalizzati e dinamici, che superino l’erogazione occasionale di prestazioni tipica dello specialista isolato, favorendo una presa in carico proattiva. Tra le cronicità respiratorie, una condizione particolare è quella del paziente cronicamente critico con necessità di ventilazione meccanica domiciliare che, quando è possibile una gestione domiciliare, presenta un maggior comfort e minori complicazioni ⁶. Queste situazioni di “ospedalizzazione domiciliare” potrebbero, auspicabilmente, diventare sempre più comuni, ma necessitano di un approccio medico-infermieristico-riabilitativo multidisciplinare specializzato che dia particolare attenzione alle competenze pneumologiche, con adattamento a protocolli di gestione del comfort domiciliare che sia in grado di offrire un’alternativa personalizzata ed efficiente ai programmi ospedalieri.

Modelli organizzativi innovativi per la gestione della cronicità

Il Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR) ⁷ e il DM 77 del 23/05/2022 ⁸ identificano le Case di Comunità come il fulcro per l’erogazione di interventi integrati basati sul modello della sanità d’iniziativa. Queste strutture coinvolgono ambulatori specialistici e infermieristici, collaborano con la medicina generale e le strutture distrettuali e dispongono di tecnologie avanzate, come piattaforme digitali per la telemedicina, che consentono il monitoraggio remoto dei pazienti e i teleconsulti tra professionisti ⁹. I percorsi diagnostico-terapeutici-assistenziali (PDTA) centrati sul paziente garantiscono una presa in carico globale, favorendo una relazione empatica ed efficiente tra il team assistenziale, il paziente e i caregiver. L’ospedale rimane un nodo cruciale di alta specializzazione, ma deve interagire con la specialistica ambulatoriale e l’assistenza primaria attraverso reti multispecialistiche e “dimissioni assistite” nel territorio, finalizzate a ridurre il dropout dalla rete assistenziale, causa frequente di re-ospedalizzazione a breve termine ^8,10. Nell’area giuliano-isontina, l’istituzione dell’“Osservatorio di Medicina di Popolazione” ha rappresentato un’innovazione significativa ¹¹. Questo organismo multidisciplinare integra competenze mediche, statistiche, epidemiologiche, economiche e normative per analizzare i dati secondari delle banche dati esistenti, monitorare lo stato di salute della popolazione e pianificare interventi mirati ¹². Dai dati del Repository Epidemiologico Regionale, al 01/01/2022 tra i residenti adulti della provincia di Trieste e Gorizia (327.672), gli affetti da malattie respiratorie croniche erano 34.405 (10,5%), mentre la prevalenza delle malattie cardiovascolari, del diabete e di quelle renali è risultata rispettivamente del 8,9%, 9,8% e 11,4% della popolazione adulta (Fig. 1). Tra i 91.409 adulti (28%) affetti da almeno una delle quattro patologie prese in considerazione, nel 2022 sono stati registrati 4.459 decessi (84,1% dei decessi totali). Questi dati sottolineano l’urgenza di modelli assistenziali integrati per gestire la complessità della multimorbidità.

Focus sulla broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO)

La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è la principale patologia respiratoria cronica, con una prevalenza nell’area ASUGI al 31/12/2023 del 6,89%, secondo i dati forniti dall’Azienda Regionale di Coordinamento per la Salute (ARCS) (Fig. 2). Le riacutizzazioni rappresentano un elemento critico, spesso causa di ospedalizzazione e con un impatto significativo sulla mortalità. Nel 2023, dai dati PNE ¹³, il tasso grezzo di ospedalizzazioni per BPCO nella provincia di Gorizia è stato del 2,09‰ (adj 1,88‰) (Fig. 3), mentre a Trieste è stato del 3,07‰ (adj 2,63‰) (Fig. 4). I tassi di mortalità sono stati del 9,95% a Gorizia (adj 9,71%) (Fig. 5) e del 9,35% a Trieste (adj 8,79%) (Fig. 6). Le re-ospedalizzazioni a 30 giorni post-dimissione hanno mostrato tassi grezzi del 15,03% a Gorizia (adj 14,86%) (Fig. 7) e del 13,98% a Trieste (adj 13,70%) (Fig. 8). La sostanziale stabilità di questi dati negli ultimi anni, salvo fluttuazioni legate alla pandemia, evidenzia la necessità di rivedere i modelli assistenziali per le patologie respiratorie croniche, in particolare per i pazienti anziani e multimorbidi. Un’assistenza territoriale integrata, con percorsi multidisciplinari e multiprofessionali, potrebbe migliorare la gestione precoce delle riacutizzazioni, riducendo l’impatto clinico ed economico. La telemedicina e il monitoraggio domiciliare, quando unite all’educazione sanitaria, possono supportare la prevenzione delle riacutizzazioni ¹⁴, mentre l’integrazione con la medicina generale e le cure palliative può migliorare la qualità di vita dei pazienti con BPCO avanzata. Queste strategie, allineate con gli obiettivi del DM77 e della missione 6 PNRR hanno portato, nel territorio giuliano-isontino, a una riorganizzazione dell’assistenza territoriale con impronta specialistica.

Riorganizzazione dell’assistenza territoriale

In Friuli-Venezia Giulia l’organizzazione tradizionale dei Dipartimenti Ospedalieri plurispecialistici “d’organo” è spesso formalmente separata dai servizi territoriali anche se funzionalmente, almeno in parte, in continuità grazie ai numerosi PDTA di patologia ¹⁵. A questa tipologia di impostazione, da anni fa eccezione la realtà cardiologica triestina che presenta una strutturazione peculiare con un Dipartimento Cardiotoracovascolare ospedaliero “transmurale”, per la presenza al suo interno di una struttura complessa cardiologica territoriale, garanzia di continuità assistenziale ospedale-territorio per il cardiopatico cronico complesso. La costituzione dell’Azienda Sanitaria Universitaria Giuliano Isontina (ASUGI) nel 2018 ha rappresentato un’opportunità per ridisegnare l’organizzazione pneumologica, ispirandosi a questo modello cardiologico ¹⁶. A partire dalla riconversione della struttura pneumologica presente negli ospedali spoke di Gorizia-Monfalcone, è stata istituita la Struttura Complessa di Patologie Respiratorie (Pneumologia Territoriale), operante in stretta connessione con la SC di Pneumologia Ospedaliera del centro Hub di Trieste e attiva su tutto il territorio di ASUGI ¹⁷. Questa struttura è integrata nel Dipartimento Specialistico Territoriale (DST), che comprende anche le strutture complesse di cardiologia, diabetologia e nefrologia, ciascuna con autonomia gestionale e obiettivi di budget indipendenti. La preesistenza di strutture territoriali consolidate, come la Struttura Semplice di Diabetologia e Nefrologia oltre alla già citata Struttura Complessa di Cardiologia, ha sicuramente facilitato questa riorganizzazione. La Tabella I descrive l’organizzazione del DST all’interno della rete ospedale-territorio dell’Azienda Giuliano-Isontina. Entro il 2026, in linea con il PNRR, il DST dovrebbe operare in tre Case di Comunità Hub (Trieste, Monfalcone, Gorizia) con tutta l’attività clinico-assistenziale e strumentale non invasiva erogata quotidianamente da personale medico-infermieristico di tutte le specialità e 6 Case Spoke, in cui l’attività clinico-assistenziale e strumentale di primo livello sarà organizzata in alcune giornate, in alternanza tra le 4 strutture del DST, mantenendo comunque una quotidiana presenza infermieristica trasversale di continuità assistenziale per il paziente cronico multimorbido. Ove non possibile l’integrazione fisica, il cellulare dedicato di ogni struttura e l’utilizzo della piattaforma digitale permetterà il teleconsulto sincrono o asincrono con gli altri professionisti di competenza. Il modello organizzativo è quello del “case manager prevalente” con uno specialista che in base alle caratteristiche del paziente segnalato lo gestisce in autonomia, in collaborazione con l’ambulatorio infermieristico (paziente con singola patologia) o richiede la consulenza ed eventualmente la presa in carico in qualità di case manager da parte di un altro specialista (paziente multimorbido), rimanendo suo consulente in caso di bisogno in base a criteri condivisi (Tab. II). In questo schema operativo il ruolo dell’infermiere nella gestione del malato cronico è fondamentale sia nell’interazione tra case manager (medico o infermieristico) e caregiver, sia negli interventi su empowerment, automonitoraggio, autocura, ricognizione terapeutica e alcune competenze tecniche strumentali. Nel caso specifico del paziente respiratorio cronico e/o cronicamente critico il ruolo dell’infermiere, così come quello del fisioterapista respiratorio, è di grande importanza anche nella fase di monitoraggio domiciliare e di supporto ai caregiver nella gestione dei presidi per ossigenoterapia e/o ventiloterapia.

Questo modello, inoltre, facilita il percorso di integrazione anche tra i professionisti sanitari del DST che devono lavorare in team condividendo e ampliando le competenze assistenziali trasversali necessarie per la gestione del paziente cronico e se possibile favorendo, in una situazione di obiettiva carenza di risorse, il raggiungimento di obiettivi di economia di scala.

La necessità di mirare a sostenibilità ed efficacia del percorso di cura impone inoltre un’adeguata valutazione dei seguenti aspetti:

1. la riduzione della prossimità ospedaliera e l’incremento della prossimità territoriale; in tal senso va promossa la definizione e l’attivazione di percorsi assistenziali e di cura nei setting domiciliari, ambulatoriali territoriali, semiresidenziali e residenziali, in stretta collaborazione con la medicina generale, le Strutture territoriali e in stretta continuità assistenziale tra Ospedale e Territorio;
2. il supporto costante ai medici di medicina generale attraverso il contatto diretto (con cellulare dedicato o piattaforma digitale) con uno degli specialisti reperibili, per chiarire i dubbi, condividere i percorsi ed eventualmente effettuando una visita urgente;
3. la crescita dell’interazione e collaborazione, in accordo con il DM 77 ⁸, con i professionisti e le strutture territoriali dedicati alle importanti criticità socio-assistenziali di questi pazienti;
4. l’integrazione, almeno funzionale, nel modello organizzativo di altri specialisti ambulatoriali presenti sul territorio;
5. la valutazione e il governo per far fronte ai maggiori costi legati all’innovazione tecnologica e farmaceutica; in quest’ottica compito peculiare della Pneumologia territoriale deve essere quello di monitorare la gestione dell’ossigenoterapia e la fornitura dei presidi di ventilazione e CPAP;
6. il potenziamento della resilienza del sistema (la situazione pandemica recente ha reso maggiormente evidenti alcune fragilità del sistema di cura che richiedono risposte organizzative territoriali - domiciliari e residenziali - flessibili e innovative) ¹⁸.

Obiettivi e strategie del DST

Il DST promuove un modello di “Value Based Medicine”, ossia secondo un approccio sanitario incentrato sul raggiungimento dei migliori risultati sanitari in rapporto al denaro speso, che integra la medicina basata sulle evidenze (EBM), il valore percepito dal paziente (qualità della vita) e il rapporto costo-efficacia, conciliando così l’efficacia clinica con la sostenibilità economica e sociale, integrando competenze specialistiche con quelle della medicina generale e semplificando i percorsi assistenziali. Inoltre, l’integrazione con i servizi sociali e ambientali è essenziale per affrontare le criticità socio-assistenziali dei pazienti cronici. Il modello prevede una stratificazione del rischio per indirizzare i pazienti complessi verso una gestione multidisciplinare e quelli meno complessi verso le cure primarie, in linea con il DM 77 ⁸.

Gli obiettivi principali includono:

1. presa in cura globale del paziente, più che della sua malattia;
2. identificazione di un processo dinamico di presa in carico da parte di un case manager prevalente, che venga percepito dal paziente come il “SUO” riferimento specialistico (a fianco del medico curante), con gli altri specialisti a supporto (unica sede di cura, unico riferimento di cura, unica lista d’attesa, unico referto medico o infermieristico, unica prescrizione);
3. percorsi integrati eliminano la ridondanza e frammentarietà delle prestazioni cliniche, strumentali e di laboratorio “a silos”, con viceversa aumento del numero di pazienti presi in carico e riduzione delle liste d’attesa;
4. sviluppo di ambulatori infermieristici per la presa in carico integrata di assistiti cronici multimorbidi per interventi di empowerment del paziente, promuovendo l’autogestione e il self-care, migliorando l’aderenza terapeutica e la qualità di vita;
5. possibilità di utilizzo di nuove tecnologie (piattaforma tecnologica per visitare e monitorare da remoto il paziente a domicilio e per un teleconsulto asincrono con gli altri specialisti di competenza);
6. miglioramento da un lato della qualità delle prescrizioni terapeutiche in accordo con le linee guida, dall’altro del controllo delle politerapie e delle interazioni tra farmaci prescritti in un ambiente multidisciplinare, con l’auspicio e le potenzialità di attuazione di programmi di deprescribing;
7. creazione di una interfaccia multidisciplinare per l’attivazione di percorsi integrati di dimissione protetta e precoce presa in carico post dimissione per il paziente cronico multimorbido;
8. creazione di una interfaccia multidisciplinare, anche grazie a una piattaforma digitale di teleconsulto, per l’attivazione di percorsi di presa in carico condivisi con la medicina generale e con le altre strutture territoriali con l’obiettivo di far crescere linguaggi e conoscenze comuni attraverso il lavoro quotidiano in team multiprofessionale e multidisciplinare;
9. ottimizzazione/condivisione delle risorse strutturali (spazi), umane (sanitarie e amministrative), strumentali (elettrocardiografi, ABI, ecografi multidisciplinari, spirometri, test cardiopolmonari, etc.) con l’obiettivo di attuare processi di economia di scala e miglioramento della sostenibilità complessiva.

Descrizione del percorso diagnostico-terapeutico-assistenziale

Il percorso assistenziale si basa su un case manager “preferenziale e dinamico”, identificato in base alla patologia predominante del paziente, con la possibilità di modificare il referente specialistico in caso di evoluzione clinica (Tab. II, Fig. 9). I pazienti accedono alla struttura pneumologica tramite richieste interne (follow-up programmato) o esterne (medico di medicina generale, pronto soccorso, dimissioni ospedaliere). In presenza di multimorbidità, il case manager può richiedere consulenze specialistiche tramite cellulare dedicato o piattaforme digitali, con prenotazioni interne al DST su agende dedicate. I referti multidisciplinari, firmati digitalmente, sono condivisi sul Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE), includendo dati clinici, indicazioni per follow-up e, se necessario, telemonitoraggio domiciliare. Per pazienti con insufficienza respiratoria avanzata o patologie neuromuscolari, sono attivi percorsi congiunti con le Cure Palliative, che includono valutazioni domiciliari, in casa di riposo o RSA e che prevedono un referto conclusivo multidisciplinare. L’attività medico-infermieristica si estende anche a domicilio, garantendo continuità assistenziale nei contesti periferici.

Le tecnologie digitali supportano il telemonitoraggio e i consulti asincroni, riducendo l’impatto sugli ospedali e migliorando l’accessibilità alle cure; analogamente, a breve, vi sarà la possibilità di attivare il telemonitoraggio dei dispositivi di ventilazione domiciliari attraverso piattaforma fornita dal provider che si integra con quella regionale utilizzata per le televisite/telecontrolli consentendo, quindi, al clinico, la possibilità di un efficiente monitoraggio da remoto. La stratificazione del rischio consente di indirizzare i pazienti complessi verso una gestione intensiva e multidisciplinare, mentre quelli con minori bisogni specialistici sono gestiti prevalentemente dalle cure primarie, ottimizzando le risorse e migliorando l’efficienza.

Conclusioni

La gestione delle patologie respiratorie croniche, soprattutto in presenza di multimorbidità, rappresenta una sfida complessa per lo pneumologo territoriale, chiamato a coniugare la cura di condizioni specifiche con una visione globale e integrata del paziente. Per ottenere esiti clinici migliori e contenere i costi è fondamentale superare approcci settoriali che frammentano i percorsi di cura e generano ridondanze.

In questa prospettiva, la riorganizzazione della rete pneumologica territoriale e la sua integrazione con le altre discipline specialistiche, sostenuta dall’impiego di tecnologie digitali e da un approccio sistemico, si configura come elemento strategico per rispondere in modo efficace ai bisogni complessi dei pazienti cronici multimorbidi, garantendo equità, efficienza e sostenibilità.

L’esperienza dell’Azienda Sanitaria Universitaria Giuliano Isontina (ASUGI), con la costituzione del Dipartimento Specialistico Territoriale (DST), rappresenta un modello innovativo e pionieristico di gestione integrata della cronicità. Questo modello coniuga la continuità assistenziale e l’efficienza organizzativa con i principi della Value Based Medicine, ponendo il paziente al centro del percorso di cura.

In prospettiva, appare sempre più necessaria un’armonizzazione a livello nazionale di tali modelli organizzativi, per affrontare la sfida della cronicità in maniera sistemica e integrata. Ciò implica il superamento dei tradizionali confini tra ospedale, territorio e servizi sociali, promuovendo al contempo l’empowerment del paziente attraverso una presa in carico proattiva, empatica e realmente personalizzata.

Ringraziamenti

La nascita del Dipartimento Specialistico Territoriale dell’Azienda Sanitaria Universitaria Giuliano Isontina è stata possibile grazie al lavoro e alla collaborazione costruttiva che si è creata in questi anni con la Direzione Generale dell’Azienda (Dr. Antonio Poggiana), con la Direzione Sanitaria (Dr.ssa Adele Maggiore, Dr. Andrea Longanesi, Dr. Daniele Pittioni), con la Direzione Socio-Sanitaria (Dr. Fabio Samani, Dr. Giulio Antonini), con la Direzione del Dipartimento delle Professioni Sanitarie (Dr.ssa Tiziana Spessot) e con tutto il personale dipendente del Dipartimento a cui vanno i nostri ringraziamenti.

History

Ricevuto/Received: 27/08/2025

Accettato/Accepted: 23/06/2026

Figure e tabelle

Figura 1.Prevalenza delle malattie respiratorie croniche, delle malattie cardiovascolari, del diabete e di quelle renali tra i residenti adulti della provincia di Trieste e Gorizia al 01/01/2022.

Figura 2.Prevalenza della BPCO nell’area ASUGI al 31/12/2023 (Dati forniti dall’Azienda Regionale di Coordinamento per la Salute – ARCS).

Figura 3.Tasso grezzo di ospedalizzazioni per BPCO nella provincia di Gorizia nel 2023 [Fonte dati: Programma nazionale esiti, Edizione 2024 - Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali (Agenas). ]

Figura 4.Tasso grezzo di ospedalizzazioni per BPCO nella provincia di Trieste nel 2023 [Fonte dati: Programma nazionale esiti, Edizione 2024 - Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali (Agenas). ]

Figura 5.Tasso grezzo di mortalità a 30 giorni per BPCO riacutizzata nella provincia di Gorizia nel 2023 [Fonte dati: Programma nazionale esiti, Edizione 2024 - Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali (Agenas). ]

Figura 6.Tasso grezzo di mortalità a 30 giorni per BPCO riacutizzata nella provincia di Trieste nel 2023 [Fonte dati: Programma nazionale esiti, Edizione 2024 - Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali (Agenas). ]

Figura 7.Tasso grezzo di ri-ospedalizzazione a 30 giorni per BPCO riacutizzata nella provincia di Gorizia nel 2023 [Fonte dati: Programma nazionale esiti, Edizione 2024 - Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali (Agenas). ]

Figura 8.Tasso grezzo di ri-ospedalizzazione a 30 giorni per BPCO riacutizzata nella provincia di Trieste nel 2023 [Fonte dati: Programma nazionale esiti, Edizione 2024 - Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali (Agenas). ]

Figura 9.Implementazione del percorso diagnostico-terapeutico-assistenziale secondo il modello del case manager “preferenziale e dinamico”, identificato in base alla patologia predominante del paziente.

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