Terapia Intensiva Respiratoria| Rassegna di Patologia dell'Apparato Respiratorio

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I tre articoli selezionati affrontano tematiche di particolare interesse quali la dispnea, l’ossigenoterapiaa lungo termine e l’impiego della ventilazione meccanica non invasiva (NIV) nei pazienti con acidosi respiratoria. Riteniamo che tali lavori, distinguendosi per rilevanza clinica e valore scientifico, possano offrire stimolanti spunti di riflessione e approfondimento per tutti gli operatori del settore.

La dispnea è uno dei sintomi più invalidanti riscontrati dai pazienti in condizioni critiche e si manifesta in circa il 40% dei soggetti sottoposti a ventilazione meccanica invasiva. Nonostante l’elevata prevalenza e l’impatto significativo sulla prognosi dei pazienti, la dispnea è spesso sottovalutata e trattata in modo non adeguato. Una recente dichiarazione congiunta della European Respiratory Society (ERS) e della European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) ¹, ha affrontato in maniera sistematica la definizione, la fisiopatologia, la diagnosi e il trattamento della dispnea in terapia intensiva.

La dispnea, definita come una percezione soggettiva fastidiosa o angosciante della respirazione, rappresenta l’espressione sintomatica della sofferenza cerebrale ad essa correlata. Tale esperienza è complessa ed è determinata dall’interazione di fattori percettivi - come il confronto tra comando neurale e feedback sensoriale respiratorio - cognitivi ed emotivi.

Il documento sottolinea l’importanza di una rilevazione accurata del sintomo, anche nei pazienti non in grado di comunicare verbalmente, poiché l’assenza di auto-riferimento non esclude la presenza del sintomo. Nei pazienti in grado di esprimersi, la dispnea può essere valutata mediante strumenti unidimensionali quali la Visual Analogue Scale (D-VAS) e la Numerical Rating Scale (D-NRS), che misurano l’intensità del sintomo, oppure con strumenti multidimensionali come il Multidimensional Dyspnea Profile (MDP), che includono anche aspetti emotivi e sensoriali. Nei pazienti non comunicanti è essenziale rilevare i segni di sofferenza cerebrale correlata alla respirazione mediante metodi di osservazione. A tal fine, è comunemente utilizzata la Respiratory Distress Observation Scale (RDOS), che valuta tre dimensioni: la dimensione respiratoria, vegetativa ed emotiva. I valori soglia considerati clinicamente significativi per la presenza di dispnea sono: D-VAS > 3, D-NRS ≥ 4, RDOS ≥ 3. Inoltre, due indicatori elettrofisiologici - l’attività elettromiografica dei muscoli inspiratori e l’attività elettroencefalografica legata alla respirazione - sono associati alla dispnea, ma il loro valore clinico resta da definire.

Gli autori evidenziano l’importanza di un approccio proattivo e tempestivo nella gestione della dispnea, combinando il supporto psicologico e gli interventi fisiologici, per prevenire conseguenze più gravi tra cui ansia, insonnia, disturbo da stress post-traumatico (PTSD), difficoltà nell’estubazione, fallimenti nello svezzamento dalla ventilazione meccanica, aumento della mortalità e prolungamento della degenza ospedaliera.

Un elemento centrale nella gestione del sintomo è rappresentato dall’empatia e dal sostegno offerto dagli operatori sanitari, poiché la gestione dell’ansia, strettamente correlata alla dispnea, e il miglioramento del senso di controllo sono associati a una riduzione del disagio e a un minore rischio di PTSD.

Dal punto di vista fisiologico, per migliorare o modulare la dispnea è fondamentale correggere le cause di stress metabolico sottostanti che aumentano il drive respiratorio come febbre, anemia, acidosi o dolore. Inoltre, interventi volti a ridurre le resistenze delle vie aeree e a migliorare la compliance polmonare, possono contribuire a migliorare la percezione della dispnea. A tale proposito, l’ottimizzazione delle impostazioni del ventilatore viene considerata un elemento chiave: sebbene la modalità di ventilazione possa non influire in modo significativo sulla gestione della dispnea, il livello di assistenza ventilatoria risulta decisivo. Il volume corrente in particolare è strettamente correlato alla dispnea. Un aumento della pressione di supporto incrementa il volume corrente e tende a migliorarla, mentre una sua riduzione, come avviene con le strategie di ventilazione protettiva, può aggravare il sintomo. Inoltre, l’aumento della pressione positiva di fine espirazione (PEEP) mostra una correlazione inversa con la dispnea. Anche le asincronie paziente-ventilatore così come, nei pazienti sottoposti a NIV, l’interfaccia, possono influenzare negativamente la percezione del sintomo. In questi casi si raccomanda di scegliere l’interfaccia più confortevole possibile, concedere tempo per l’adattamento oppure di iniziare con un supporto ventilatorio basso, aumentandolo poi gradualmente. Per quanto riguarda l’ossigenoterapia supplementare, non esistono evidenze solide a sostegno della sua efficacia in merito alla gestione di tale sintomo.

Infine, tra le strategie farmacologiche, gli oppioidi sono fortemente raccomandati nella gestione della dispnea refrattaria. Al contrario l’utilizzo di ansiolitici, cannabinoidi o diuretici inalatori nei pazienti terminali richiede ulteriori evidenze. Inoltre, interventi non farmacologici sensoriali, quali l’utilizzo di musica rilassante o di aria fresca sul viso, sono ritenuti efficaci e privi di effetti collaterali.

Il secondo articolo sselezionato è intitolato “Long-Term Oxygen Therapy for 24 or 15 Hours per Day in Severe Hypoxemia” ². Il trial REDOX si è posto l’obiettivo di valutare se l’ossigenoterapia a lungo termine somministrata per 24 ore al giorno non comporti un rischio inferiore di ospedalizzazione o morte a un anno rispetto alla terapia somministrata per 15 ore al giorno.

L’ossigenoterapia a lungo termine è un caposaldo nel trattamento dei pazienti con insufficienza respiratoria cronica. Il suo utilizzo si basa principalmente su due trial randomizzati risalenti agli anni ‘70-‘80 che hanno dimostrato come l’ossigenoterapia a lungo termine possa aumentare la sopravvivenza nei pazienti affetti da Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) e ipossiemia severa a riposo, soprattutto se utilizzata per almeno 15 ore al giorno. Queste evidenze hanno consolidato le attuali indicazioni, che prevedono la prescrizione continua di ossigenoterapia per 24 ore al giorno, con un impatto limitativo sulla qualità della vita dei pazienti.

Lo studio REDOX è stato condotto utilizzando dati provenienti dal Registro Nazionale Svedese per l’Insufficienza Respiratoria (Swedevox), che comprende circa l’85% dei pazienti che hanno iniziato l’ossigenoterapia a lungo termine in Svezia dal 1987. Dal 18 maggio 2018 al 4 aprile 2022 sono stati arruolati 241 pazienti maggiorenni e con ipossiemia severa a riposo [definita come una pressione parziale di ossigeno nel sangue arterioso (PaO₂) a riposo <55 mmHg o una saturazione periferica (SpO₂) <88% in aria ambiente, oppure una PaO₂ <60 mmHg in presenza di segni di insufficienza cardiaca o policitemia]. I pazienti arruolati nello studio, principalmente pazienti affetti da BPCO e fibrosi polmonare, sono stati randomizzati in due gruppi di trattamento: il primo ha ricevuto ossigenoterapia per 15 ore al giorno, con un intervallo libero da terapia di 9 ore durante il periodo diurno; il secondo ha ricevuto ossigenoterapia continuativa per 24 ore al giorno.

Gli autori hanno dimostrato che l’ossigenoterapia a lungo termine somministrata per 24 ore al giorno non risulta superiore alla terapia somministrata per 15 ore al giorno nel ridurre il rischio di ospedalizzazione o morte per qualsiasi causa entro un anno (p=0.007), Questi risultati sono stati confermati anche nelle analisi per sottogruppi definiti in base alla gravità dell’ipossiemia e alla patologia principale. Analogamente a quanto osservato per l’outcome primario, non sono state riscontrate differenze significative tra i due gruppi neppure negli outcome secondari (ospedalizzazione per ogni causa e per cause respiratorie, mortalità per tutte le cause o per patologie cardio-respiratorie e gli esiti riferiti dai pazienti, come dispnea, astenia, percezione dello stato di salute, benessere e aderenza alla terapia) valutati a 3 e 12 mesi.

L’importanza del trial risiede nel fatto che si tratta del primo studio randomizzato controllato sull’ossigenoterapia a lungo termine in pazienti con ipossiemia grave dopo i lavori storici degli anni ‘70-’80. Rispetto a quest’ultimi, lo studio REDOX si distingue per l’inclusione di una popolazione più numerosa e maggiormente rappresentativa dei pazienti che attualmente intraprendono l’ossigenoterapia in cronico ovvero soggetti più anziani, più spesso donne e con plurime comorbilità.

Lo studio, tuttavia, presenta alcune limitazioni. La durata giornaliera dell’ossigenoterapia, in quanto auto-riferita dai pazienti, potrebbe essere stata sovrastimata. Inoltre, per facilitare il reclutamento dei pazienti, il protocollo è stato modificato dopo che 110 pazienti erano stati sottoposti a randomizzazione. In particolare, è stato introdotto un outcome primario composito, riducendo il margine di non superiorità e sono stati modificati i criteri di inclusione. Infine, il periodo limitato di follow-up non consente di escludere un possibile beneficio della somministrazione di ossigenoterapia continuativa oltre il primo anno di trattamento.

Pur con queste limitazioni metodologiche, il trial REDOX ha dimostrato che la riduzione della durata dell’ossigenoterapia a 15 ore giornaliere garantisce un’efficacia clinica sovrapponibile a quella della somministrazione continuativa per 24 ore. Questo rappresenta un importante vantaggio in termini di riduzione dell’onere terapeutico e miglioramento dell’aderenza alla terapia poiché un minor quantitativo di ore giornaliere riduce l’impatto negativo dell’ossigenoterapia sulla mobilità, l’autonomia e la qualità della vita dei pazienti, contribuendo allo stesso tempo a limitarne l’isolamento sociale.

Passando all’applicazione della NIV nell’insufficienza respiratoria acuta globale secondaria a esacerbazione di BPCO, merita particolare attenzione il trial HAPPEN ³. Si tratta del primo studio randomizzato controllato che indaga l’efficacia della ventilazione high-intensity nel contesto acuto di riacutizzazione di BPCO. In questo studio, la strategia high-intensity, caratterizzata dall’impiego di una pressione positiva inspiratoria (IPAP) più elevata, mirata a ottenere un volume corrente di 10-15 mL/kg di peso corporeo ideale, è stata confrontata con l’approccio low-intensity, basato su valori di IPAP inferiori e un target volumetrico di 6-10 mL/kg.

I risultati hanno evidenziato come la ventilazione high-intensity sia associata a una significativa riduzione del numero di pazienti che hanno raggiunto i criteri prestabiliti per l’intubazione orotracheale (4,8% vs 13,7%). Inoltre, nei pazienti trattati con questa modalità è stata osservata una maggiore riduzione della pressione parziale di anidride carbonica arteriosa (PaCO₂), indicativa di una correzione più efficace dell’insufficienza ventilatoria. Lo studio è stato interrotto precocemente per motivi etici, con effetti sia sulla potenza statistica che sulla valutazione dell’impatto degli esiti a lungo termine. Inoltre, circa un terzo dei pazienti assegnati alla strategia low-intensity ha richiesto un’intensificazione precoce del supporto, con passaggio ad high-intensity. Il crossover tra i gruppi ha ridotto le differenze tra i bracci dello studio e potrebbe spiegare l’assenza di discrepanze significative nei tassi finali di intubazione e mortalità. Questo dato suggerisce, inoltre, che un ritardo nell’ottimizzazione del trattamento non ha avuto un impatto negativo sugli esiti clinici.

Lo studio HAPPEN offre spunti rilevanti; tuttavia, diversi aspetti, soprattutto di natura metodologica pongono significative limitazioni nell’interpretazione dei risultati. Ancora più importante, l’applicazione clinica corretta di tali risultati richiede una solida comprensione della fisiopatologia sottostante alla ventilazione non invasiva, come ampiamente analizzato da Crimi et al. Il volume ottenuto durante NIV in modalità pressometrica, infatti, non dipende esclusivamente dalla pressione erogata dal ventilatore, ma dal risultato dell’interazione tra assistenza meccanica e sforzo inspiratorio del paziente. Nelle fasi acute della BPCO, il drive neurale può risultare marcatamente aumentato. In tale contesto, un volume corrente elevato non necessariamente riflette un’adeguata assistenza ventilatoria, ma potrebbe indicare un eccessivo carico inspiratorio del paziente.

Altro elemento cruciale è la relazione non lineare tra ventilazione alveolare e PaCO₂. In presenza di ipercapnia marcata, anche modesti incrementi della ventilazione efficace determinano riduzioni significative della CO₂. Invece, per valori prossimi alla norma, ulteriori decrementi richiedono aumenti ventilatori esponenziali, che non sempre si traducono in benefici clinici, associandosi a rischi di sovradistensione e discomfort. Inoltre, in casi di BPCO severa la distribuzione della ventilazione polmonare è inoltre fortemente eterogenea: questo può favorire iperinflazione regionale in risposta a pressioni elevate, con peggioramento del WOB e affaticamento.

Infine, sebbene l’utilizzo di alti livelli di supporto pressorio sia frequentemente associato a una riduzione dell’attività diaframmatica, nei pazienti con BPCO è stato dimostrato che un incremento del picco inspiratorio può agire da trigger per l’aumento della frequenza respiratoria e stimolare il drive neurale. Questo meccanismo, associato alla maggiore incidenza di asincronie paziente-ventilatore correlate a valori elevati di IPAP, può determinare una ridotta efficacia della ventilazione e una minore tolleranza alla NIV.

In conclusione, risulta fondamentale settare con precisione l’intensità del supporto ventilatorio, al fine di evitare sia il rischio di sovra-assistenza, con i potenziali effetti collaterali associati sia quello, altrettanto rilevante, di sotto-assistenza, che può comportare un carico ventilatorio eccessivo e non sostenibile per il paziente. L’interpretazione dei risultati dello studio HAPPEN deve avvenire con spirito critico, privilegiando un approccio personalizzato del settaggio pressorio che non abbia come target principale il volume ma che integri le variabili fisiopatologiche coinvolte, il comfort e l’attento monitoraggio del paziente.

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Ricevuto e accettato: 27/08/2025

Riferimenti bibliografici

1. Demoule A, Decavele M, Antonelli M. Dyspnoea in acutely ill mechanically ventilated adult patients: an ERS/ESICM statement. Intensive Care Med. 2024; 50:159-180. DOI
2. Ekström M, Andersson A, Papadopoulos S. Long-term oxygen therapy for 24 or 15 hours per day in severe hypoxemia. N Engl J Med. 2024; 391:977-988. DOI
3. Luo Z, Li Y, Li W. Effect of high-intensity vs low-intensity noninvasive positive pressure ventilation on the need for endotracheal intubation in patients with an acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: the HAPPEN randomized clinical trial. JAMA. 2024; 332:17091722. DOI