La preabilitazione nei protocolli ERAS: aspetti generali e respiratori (Parte 1)| Rassegna di Patologia dell'Apparato Respiratorio

Abstract

La preabilitazione viene generalmente definita come un intervento multimodale, centrato sul paziente, che mira ad aumentare la sua riserva fisiologica prima dell’intervento. Il protocollo ERAS o Enhanced Recovery After Surgery è un approccio multimodale per la gestione perioperatoria che ha l’obiettivo migliorare la qualità e la celerità di recupero del paziente, riducendo lo stress causato dall’intervento, l’incidenza di complicanze e la durata della degenza post-operatoria. Questo lavoro si propone di descrivere gli aspetti generali e respiratori della preabilitazione, di valutare l’integrazione di quest’ultima nei percorsi ERAS e di analizzare il tema dell’aderenza dei pazienti. I risultati della revisione suggeriscono che la preabilitazione è ormai parte integrante dei protocolli ERAS in quasi tutte le specialità chirurgiche. Servono comunque ulteriori studi per poter confermare con certezza l’efficacia della preabilitazione inserita in contesti ERAS nel ridurre la durata del ricovero (LOS) e le complicanze polmonari postoperatorie (PPC) nelle varie specialità chirurgiche. La preabilitazione respiratoria è efficace nel ridurre l’incidenza delle PPC in interventi di chirurgia maggiore. L’aderenza è un punto critico della preabilitazione e rappresenta un ostacolo, soprattutto per ottenere risultati soddisfacenti nei protocolli home-based. La preabilitazione svolta con le tecniche di tele-medicina sembra garantire livelli di aderenza superiori a quelli dei programmi home-based pur conservandone i vantaggi logistici.

Article

L’articolo si compone di due parti: la prima descrive le complicanze polmonari postoperatorie (PPC), il protocollo ERAS e la preabilitazione. La seconda valuta il ruolo della preabilitazione respiratoria nel ridurre l’incidenza delle PPC, discute dell’integrazione tra preabilitazione e protocolli ERAS e affronta il tema dell’aderenza dei pazienti.

Materiali e metodi

Questo lavoro è stato impostato come revisione narrativa della letteratura con l’obiettivo di descrivere gli aspetti generali e respiratori della preabilitazione, di valutare l’integrazione di quest’ultima nei percorsi ERAS e di analizzare il tema dell’aderenza dei pazienti. Gli articoli di letteratura selezionati sono stati individuati sulle banche dati PubMed e Google Scholar. Le stringhe di ricerca utilizzate sono le seguenti: “Prehabilitation AND ERAS protocol”, “Respiratory prehabilitation AND PPC”, “Respiratory Prehabilitation AND ERAS protocol”, “Patient adherence AND Prehabilitation”. È stata effettuata un’analisi delle più recenti raccomandazioni di ERAS Society ad accesso libero. Non sono stati definiti specifici criteri di inclusione per gli articoli. Si è data la precedenza, ove possibile, all’inclusione di metanalisi e RCT, articoli più recenti e articoli pubblicati su riviste autorevoli.

Le complicanze polmonari postoperatorie (PPC)

Le complicanze polmonari postoperatorie (PPC) sono alterazioni patologiche del sistema respiratorio e insorgono nei pazienti a seguito di anestesia durante interventi chirurgici. Si tratta di complicanze comuni, eterogenee e onerose, associate sia a un aumento della mortalità che a un prolungamento della degenza ospedaliera ¹. Le PPC possono manifestarsi in forme lievi, transitorie e autolimitanti come atelettasie minori, broncospasmo o tracheobronchite, fino a complicazioni più gravi quali polmonite, pneumotorace, esacerbazione di BPCO o insufficienza respiratoria acuta. Quest’ultima può anche richiedere reintubazione e ventilazione meccanica per più di 48h ². L’incidenza delle PPC varia notevolmente, oscillando tra meno dell’1% e il 23% negli interventi di chirurgia maggiore. L’insufficienza respiratoria rappresenta la complicanza polmonare più comune ¹. L’impatto delle PPC sul tasso di mortalità postoperatoria è significativo sia a breve che a lungo termine. Un paziente su cinque (14-30%) che sviluppa queste complicanze muore entro 30 giorni dall’intervento rispetto a una mortalità dello 0,2-0,3% nei pazienti senza complicanze ¹. A 90 giorni dall’intervento i tassi di mortalità sono rispettivamente del 24,4% e 1,2%.³ I dati sulla mortalità a lungo termine non sono migliori di quelli a breve termine: uno studio osservazionale su due grandi database ha rilevato tassi di mortalità a 1 anno dall’intervento, rispettivamente del 45,9% nei pazienti con PPC e dell’8,7% in quelli senza, mentre a 5 anni i tassi erano del 71,4% e del 41,1%.⁴ Oltre alla elevata mortalità, le PPC aumentano significativamente la durata del ricovero ospedaliero (di 13-17 giorni in media) ¹ e di conseguenza anche i costi sanitari ⁵.

I fattori di rischio delle PPC possono essere suddivisi in due principali categorie: quelli legati all’intervento chirurgico e quelli specifici del paziente. Tra i fattori correlati all’intervento che influiscono maggiormente nella stratificazione del rischio il sito chirurgico è il più importante ⁶. La letteratura riporta, infatti, che la probabilità di sviluppare PPC è tanto maggiore quanto più l’incisione chirurgica si avvicina al diaframma, perché ciò compromette la funzionalità diaframmatica e dei muscoli respiratori in maniera inversamente proporzionale alla distanza. Questa dinamica rende le operazioni di chirurgia toracica, addominale alta e aortica gli interventi con il maggior rischio di PPC. Altre procedure chirurgiche ad alto rischio di sviluppare PPC, includono la neurochirurgia (per potenziali alterazioni della funzione cognitiva post-intervento), la chirurgia di capo e collo (a causa di possibili disfunzioni delle vie aeree superiori) e la chirurgia d’urgenza che non consente una valutazione preoperatoria della funzionalità polmonare né ovviamente eventuali interventi terapeutici e riabilitativi pre-intervento.

Anche la durata dell’intervento e il tipo di anestesia giocano un ruolo critico: entrambi possono influenzare negativamente l’efficienza respiratoria del paziente, favorendo lo sviluppo di PPC ¹.

I principali fattori di rischio legati al paziente comprendono età avanzata, condizioni di salute generale compromesse (indicate da uno stato ASA ≥2, valutato tramite ASA physical status classification) ⁶, disabilità funzionali o cognitive, fumo di tabacco, storia di broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), apnea ostruttiva del sonno (OSAS), asma, ipertensione polmonare, perdita di peso eccessiva, obesità, abuso di alcool o sostanze stupefacenti, scompenso cardiaco, infezioni delle vie respiratorie superiori, malattia arteriosa coronarica e disfunzione renale ^1,6. Sebbene i pazienti già affetti da problematiche respiratorie siano maggiormente predisposti a sviluppare PPC è importante sottolineare che le altre comorbilità e i fattori metabolici possono contribuire in eguale se non in maggior misura all’aumento del rischio di complicanze ⁶. Esistono diversi strumenti per valutare il rischio delle PPC, come il Pulmonary Risk Index, il Cardiac Risk Index, il Cardiopulmonary Risk Index (Tab. I), il Respiratory Failure Index, lo Pneumonia Risk Index, l’ARISCAT Score (Tab. II) quest’ultimo considerato come uno degli strumenti al contempo più semplici da applicare ma con una elevata capacità predittiva ^1,6. Si è riscontrato un tasso di incidenza di complicanze polmonari postoperatorie dell’11% in pazienti con punteggio al CPRI minore di 4 e del 73,4% nei pazienti con punteggio al CPRI maggiore di 4 ^7,8.

Il protocollo ERAS

Il protocollo ERAS o Enhanced Recovery After Surgery è un approccio multimodale, basato sulle evidenze scientifiche, per l’assistenza perioperatoria negli interventi di chirurgia maggiore. Proposto inizialmente per la chirurgia del colon-retto negli anni ’90, ad oggi è applicato in una moltitudine di interventi chirurgici diversi e guida la gestione del paziente dalla prima visita alla dimissione. L’obiettivo di ERAS è quello di migliorare la qualità e la celerità del recupero del paziente, riducendo lo stress causato dall’operazione sull’organismo del paziente, le complicanze e la durata della degenza post-operatoria ⁹. I protocolli ERAS sono complessi e richiedono un’erogazione ben coordinata delle prestazioni di cura nonché la presa in carico del paziente da parte di un team multidisciplinare per poter garantire i migliori risultati ¹⁰. È stato dimostrato da una umbrella review che ERAS è in grado di ridurre la durata del ricovero di 2,35 giorni e i costi totali di circa 640 $ rispetto ai percorsi convenzionali in vari tipi di procedure chirurgiche ¹¹. ERAS sembra inoltre incidere positivamente su morbilità (complicanze post-operatorie), mortalità, tassi di riammissione in ospedale e outcome dei pazienti.¹² Nelle procedure di chirurgia ortopedica si è dimostrato efficace anche nel ridurre il tasso di mortalità a trenta giorni dall’intervento ¹¹.

La storia del protocollo

Il concetto di Enhanced Recovery After Surgery fu ideato dal Professor Henrik Kehlet nel 1997, inizialmente chiamato “Fast track surgery”. Kehlet creò questo approccio con lo scopo di ridurre la morbilità e mortalità post-operatoria tramite un intervento multimodale, intuendo che siccome singoli provvedimenti non riuscivano a ridurne l’incidenza, forse agendo contemporaneamente su più fattori si potevano ottenere risultati migliori. La svolta arrivò quando Kehlet pubblicò uno studio su sedici pazienti in cui dimostrò di ridurre di 3-8 giorni la degenza post-operatoria in interventi di resezione elettiva del sigma. Nel 2001 venne formato il team di ricerca ERAS composto da 6 chirurghi, con lo scopo di migliorare la pratica chirurgica attraverso nuove evidenze scientifiche. Il gruppo portò diverse innovazioni alla pratica chirurgica e nel 2005 pubblicò la prima raccolta di linee guida. Nel 2010 il team si evolvette con il nome di ERAS Society (con sede in Svezia) con lo scopo di divulgare nuove evidenze e protocolli anche in altri Paesi. Il ruolo di ERAS Society è stato cruciale nel diffondere l’applicazione dei principi ERAS a un numero sempre maggiore di specialità chirurgiche e continua tutt’oggi questo percorso, assistendo gli ospedali nel conformarsi all’utilizzo dei protocolli ERAS ¹⁰.

Innovazioni chiave introdotte dal protocollo ERAS

Preoperatorie:

1. Carbohydrate loading (CL): la ERAS Society e la European Society of Anaesthesiology consigliano l’assunzione preoperatoria di carboidrati complessi come maltodestrine nella forma di una soluzione liquida invece del classico digiuno di 8h prima dell’operazione. Il CL riduce la nausea, il vomito, la sete, la fame, l’ansia, il malessere, aumenta la sensibilità all’insulina e ottimizza il metabolismo. Questa pratica permette di evitare lo stato catabolico che il digiuno di 8h indurrebbe nel paziente; tuttavia, sembrerebbe non influire nella riduzione delle complicanze post-chirurgiche e non ci sono evidenze che dimostrino la sicurezza del CL nei pazienti diabetici ¹⁰.
2. Mechanical bowel preparation (MBP): questa procedura viene utilizzata nella chirurgia colonrettale con lo scopo di ridurre le possibilità di infezione della ferita chirurgica. Le attuali raccomandazioni consigliano di utilizzare la MBP isoosmotica in combinazione con antibiotici orali prima della chirurgia elettiva colorettale, evitare la MBP senza antibiotici orali, evitare soluzioni iperosmotiche ¹³.
3. Educazione e counseling del paziente: questa è fortemente raccomandata nei percorsi ERAS poiché aiuta il paziente a incidere sui fattori di rischio personale (ad esempio fumo di tabacco, inattività fisica) nonchè di migliorare la gestione delle aspettative, essere preparato psicologicamente all’intervento e più aderente alle raccomandazioni. Si consiglia di non fornire al paziente un eccesso di informazioni poiché ciò potrebbe ridurre la soddisfazione postintervento ¹⁰.
4. Preabilitazione: nonostante pareri non univoci degli studi sull’efficacia di questa pratica, la preabilitazione non ha effetti collaterali, i benefici superano sempre i rischi ed è quindi spesso consigliata nelle raccomandazioni di ERAS Society. La preabilitazione non è stata introdotta per la prima volta nei protocolli ERAS, ma questi l’hanno resa una pratica diffusa e conosciuta a livello globale. Si tratta di uno strumento che permette di migliorare la capacità funzionale e la riserva fisiologica del paziente con lo scopo di ottenere un recupero rapido e di ridurre il rischio di complicanze post-operatorie. La preabilitazione è un approccio multimodale generalmente composto da: intervento nutrizionale, cessazione del fumo, intervento psicologico e un programma di esercizi mirati e personalizzati in base al tipo di intervento e alle caratteristiche del paziente ¹⁴.

Intra-operatorie:

1. Gestione dei liquidi: la Goal-directed fluid therapy (GDFT) è una tecnica di gestione dei liquidi che mira ad ottimizzare l’apporto di ossigeno agli organi target. La GDFT sembra efficace nel ridurre le complicanze e la durata della degenza post-operaria. Questa tecnica mostra risultati promettenti se confrontata ad una gestione liberale o restrittiva dei liquidi; infatti, un eccesso di liquidi può portare a edema polmonare mentre una quantità insufficiente può causare insufficienza renale acuta ¹⁰.

Post-operatorie:

1. Mobilizzazione precoce o Early Mobilisation (EM): la mobilizzazione precoce rappresenta uno degli aspetti essenziali dei percorsi ERAS ed è raccomandata da ERAS Society per molte discipline chirurgiche anche se con gradi di raccomandazione differenti. La EM riduce il rischio di complicanze post-operatorie, accelera il recupero funzionale del paziente e riduce la durata del ricovero ospedaliero. La mobilizzazione precoce richiede un alto grado di compliance da parte del paziente e questo può rappresentare un ostacolo alla corretta applicazione di questa pratica. Esistono però strategie semplici come l’educazione e l’informazione che possono migliorare l’aderenza del paziente ¹⁵.
2. Nutrizione enterale precoce o Early Enteral Nutrition (early EN): prima dell’avvento dell’early EN, dopo un intervento chirurgico, si era soliti reintrodurre l’alimentazione in maniera lenta e progressiva. Ad oggi le evidenze suggeriscono di ricominciare la nutrizione per via orale o tramite sondino nasogastrico il prima possibile dopo l’operazione ¹⁶. Questa pratica si associa a una riduzione della durata della degenza, dei costi di ospedalizzazione e delle complicanze post-operatorie ¹⁷.

La preabilitazione

Pur non disponendo di una definizione universalmente accettata, la preabilitazione viene spesso descritta come un intervento multimodale incentrato sul paziente, che mira a potenziare la sua riserva fisiologica prima dell’intervento chirurgico. Il suo scopo principale è quello di migliorare la salute generale e il benessere del paziente, agendo sui fattori di rischio legati allo stile di vita per prepararlo ad affrontare al meglio l’operazione e prevenire o superare le eventuali complicanze. Questa fase preoperatoria rappresenta una finestra terapeutica particolarmente promettente, in quanto la ricerca ha evidenziato una maggiore motivazione dei pazienti nel cambiare le loro abitudini in vista dell’intervento ¹⁸. Il principio cardine della preabilitazione risiede proprio nella capacità di fornire al paziente strumenti utili per ridurre lo stress fisico e psicologico connesso all’intervento chirurgico. Tutti i pazienti che si sottopongono a chirurgia, infatti, vanno incontro a un declino funzionale di entità variabile, seguito da un periodo di recupero di variabile durata. Tuttavia, i pazienti che hanno svolto un programma di preabilitazione sono più preparati all’intervento sia dal punto di vista fisico, grazie all’aumento della riserva fisiologica, sia psicologico, grazie al percorso educativo e al senso di autoefficacia sviluppato. Tutto ciò si traduce in un recupero accelerato e in una più rapida riappropriazione delle normali funzionalità. Qualora sopraggiungano complicanze post-operatorie, la preabilitazione può rivelarsi ancora più importante, favorendo una migliore capacità di adattamento e una maggiore probabilità di tornare a una condizione di autonomia soddisfacente ¹⁹.

I setting della preabilitazione

I programmi di preabilitazione si svolgono per la maggior parte in un contesto face-to-face, ovvero il paziente svolge tutte le sedute in presenza del fisioterapista. Questo tipo di intervento garantisce che il paziente svolga gli esercizi in maniera corretta. Tale contesto non è però privo di limitazioni, infatti, si è osservato che spesso i pazienti si trovano a rifiutare questo tipo di erogazione a causa di problematiche relative al trasporto, alla distanza e ad altri impegni. Un paziente su tre, avendone la possibilità, preferisce un programma home-based (esercizi a casa) a quello face-to-face. La preabilitazione home-based è stata poco studiata in letteratura, ma ha diversi vantaggi che la rendono uno strumento promettente, è flessibile, economica e permette ai pazienti che non avrebbero accesso a un intervento in presenza di beneficiare dell’esercizio fisico. Ci sono comunque alcuni punti critici che possono limitare l’efficacia di questa pratica, come una ridotta aderenza al protocollo a causa dell’assenza di supervisione e l’assenza di supporto da parte di altri pazienti o dello staff sanitario, necessario allo sviluppo della self-efficacy del paziente prima dell’operazione. Una revisione sistematica ha affermato che la preabilitazione home-based riesce a produrre risultati simili a quella face-to-face ¹⁹. Crescente interesse si sta sviluppando attorno alla possibilità di svolgere la preabilitazione in un setting di tele-riabilitazione, ovvero di utilizzare la tecnologia per supervisionare le sedute a distanza e guidare il paziente nel percorso pur permettendo al paziente stesso di allenarsi a casa. Il settore delle tele-medicina è in espansione e sembra promettente, in quanto anche gli anziani si stanno avvicinando sempre più all’utilizzo della tecnologia e di internet ²⁰.

Vi è ampia evidenza in letteratura che la teleriabilitazione respiratoria sia un'opzione fattibile, di efficacia equivalente ai setting residenziale/ambulatoriale, utile nell’ampliare l’offerta riabilitativa respiratoria, anche se rispetto ai dati di costo/efficacia e di preferenza dei pazienti sono necessarie ulteriori valutazioni calate nei rispettivi contesti operativi ²¹.

History

Ricevuto/Received: 03/03/2026

Accettato/Accepted: 27/05/2026

Figure e tabelle

Riferimenti bibliografici

1. Miskovic A, Lumb AB. Postoperative pulmonary complications. Br J Anaesth. 2017; 118:317-334. DOI
2. Thanavaro JL, Foner BJ. Postoperative pulmonary complications. Nursing Critical Care. 2016; 11:38-47. DOI
3. Canet J, Gallart L, Gomar C, ARISCAT Group. Prediction of postoperative pulmonary complications in a population-based surgical cohort. Anesthesiology. 2010; 113:1338-1350. DOI
4. Khuri S, Henderson WG, DePalma RG. Determinants of long-term survival after major surgery and the adverse effect of postoperative complications. Ann Surg. 2005; 242:326-343. DOI
5. Fisher BW, Majumdar SR, McAlister FA. Predicting pulmonary complications after nonthoracic surgery: a systematic review of blinded studies. Am J Med. 2002; 112:219-225. DOI
6. Smetana GW. Postoperative pulmonary complications: an update on risk assessment and reduction. Cleve Clin J Med. 2009; 79:S60-65. DOI
7. Epstein SK, Faling LJ, Daly BD, Celli BR. Predicting complications after pulmonary resection: preoperative exercise testing vs a multifactorial cardiopulmonary risk index. Chest. 1993; 104:694-700. DOI
8. Gülsen A, Kilinc O, Tertemiz KC. Comparison of postoperative pulmonary complication indices in elective abdominal surgery patients. Tanaffos. 2020; 19:20-30.
9. Wang C, Lai Y, Li P. Influence of enhanced recovery after surgery (ERAS) on patients receiving lung resection: a retrospective study of 1749 cases. BMC Surg. 2021; 21:115-122. DOI
10. Golder HJ, Papalois V. Enhanced recovery after surgery: history, key advancements and developments in transplant surgery. J Clin Med. 2021; 10:1634-1649. DOI
11. Zhang X, Yang J, Chen X. Enhanced recovery after surgery on multiple clinical outcomes: umbrella review of systematic reviews and meta-analyses. Medicine. 2020; 99:29(e20983). DOI
12. Paton F, Chambers D, Wilson P. Effectiveness and implementation of enhanced recovery after surgery programmes: a rapid evidence synthesis. BMJ Open. 2014; 4:e005015. DOI
13. Holubar SD, Hedrick T, Gupta R, Perioperative Quality Initiative (POQI) I Workgroup. American Society for Enhanced Recovery (ASER) and Perioperative Quality Initiative (POQI) joint consensus statement on prevention of postoperative infection within an enhanced recovery pathway for elective colorectal surgery. Perioper Med. 2017; 6:4. DOI
14. Low DE, Allum W, De Manzoni G. Guidelines for perioperative care in esophagectomy: enhanced recovery after surgery (ERAS®) society recommendations. World J Surg. 2019; 43:299-330. DOI
15. Tazreean R, Nelson G, Twomey R. Early mobilization in enhanced recovery after surgery pathways: current evidence and recent advancements. J Comp Eff Res. 2022; 11:121-129. DOI
16. Weimann A, Braga M, Carli F. ESPEN practical guideline: clinical nutrition in surgery. Clin Nutr. 2021; 40:4745-4761. DOI
17. Wischmeyer PE, Carli F, Evans DC, Perioperative Quality Initiative (POQI) 2 Workgroup. American society for enhanced recovery and perioperative quality initiative joint consensus statement on nutrition screening and therapy within a surgical enhanced recovery pathway. Anesth Analg. 2018; 126:1883-1895. DOI
18. McDonald S, Yates D, Durrand JW. Exploring patient attitudes to behaviour change before surgery to reduce peri-operative risk: preferences for short-vs. long-term behaviour change. Anaesthesia. 2019; 74:1580-1588. DOI
19. D’Amico F, Dormio S, Veronesi G. Home-based prehabilitation: a systematic review and meta-analysis of randomised trials. Br J Anaesth. 2025; 134:1018-1028. DOI
20. Durand J, Singh SJ, Danjoux G. Prehabilitation. Clin Med. 2019; 19:458-464. DOI
21. Lusuardi M, Daniele F. Telemedicina e Pneumologia riabilitativa. Position Paper AIPO-ITS/ETS “Telemedicina, tecnologia e intelligenza artificiale (AI) nelle malattie respiratorie”. In press.