Un caso clinico di ascesso polmonare da Prevotella buccae | Rassegna di Patologia dell'Apparato Respiratorio

Abstract

Il presente caso clinico descrive un paziente affetto da ascesso polmonare sostenuto da Prevotella buccae, batterio Gram-negativo comunemente presente come commensale nella flora orale umana e talvolta implicato come patogeno a carico dell’apparato respiratorio. Il trattamento dell’ascesso è stato condotto con successo mediante terapia antibiotica associata a drenaggio percutaneo. Alla luce delle evidenze attuali, la terapia antibiotica e il drenaggio non chirurgico rappresentano un’alternativa efficace al trattamento chirurgico nella maggior parte dei casi di ascesso polmonare.

Introduzione

Prevotella buccae è un batterio anaerobio Gram-negativo, normale commensale della flora batterica del cavo orale dell’uomo e causa di infezioni odontogene. La possibilità che patogeni della specie Prevotella siano causa di patologie respiratorie è documentata in letteratura, sebbene, per quanto ci risulta, l’isolamento di Prevotella buccae come causa di ascesso polmonare sia un evento raramente riportato ^1,2. Questo caso clinico offre inoltre uno spunto di riflessione sulle contemporanee possibilità di trattamento non chirurgico dell’ascesso polmonare.

Caso clinico

Il caso clinico presentato riguarda un paziente di 47 anni, di sesso maschile. Tra le comorbilità significative si segnalano ipertensione arteriosa sistemica e ipertrofia prostatica, entrambe in trattamento farmacologico. Tra i precedenti anamnestici di rilievo: pregresso carcinoma laringeo chemio e radiotrattato, senza esiti riferiti in termini di deglutizione e fonazione.

Il paziente accedeva al Pronto Soccorso di altro presidio a inizio febbraio 2026 per dispnea, con riscontro di severa insufficienza respiratoria necessitante di supporto con maschera Venturi al 40%; nei giorni precedenti l’accesso non riferiva febbre. La radiografia del torace evidenziava un addensamento ilo-parailare al campo medio-basale sinistro. Agli esami ematici si riscontrava un rialzo degli indici di flogosi (globuli bianchi 19.620 cell/mcL, PCR 13,84 mg/dL, PCT 0,34 ng/mL), con antigeni urinari per Legionella e pneumococco negativi, test HIV negativo; veniva pertanto iniziata terapia antibiotica con ceftriaxone 2 g ev ogni 24 ore. Il paziente veniva ricoverato in Medicina Interna, dove eseguiva TC torace con mezzo di contrasto (Fig. 1), che mostrava la presenza di un’ampia cavità ascessuale al lobo inferiore sinistro.

A seguito del riscontro radiologico veniva iniziata terapia endovenosa empirica ad ampio spettro con piperacillina/tazobactam 4,5 g ev ogni 6 ore e linezolid 600 mg ev ogni 12 ore. Il giorno successivo veniva trasferito nel nostro nosocomio, dove proseguiva la terapia antibiotica ad ampio spettro, sostituendo il linezolid con clindamicina 600 mg ev ogni 12 ore.

L’ecografia toracica effettuata all’ingresso mostrava un’ampia cavità a pareti ispessite contenente materiale disomogeneo iso-ipoecogeno con spot iperecogeni (Fig. 2).

Un primo esame colturale dell’espettorato, eseguito a inizio ricovero, portava all’isolamento di Prevotella buccae. Il paziente veniva sottoposto a fibrobroncoscopia, con evidenza di secrezioni diffuse giallo-verdastre principalmente localizzate nell’emisistema sinistro, e abbondanti secrezioni originanti dal bronco lobare inferiore sinistro; bronchi pervi. I campioni inviati per esame microbiologico (colturale per germi comuni, BAAR diretto, test molecolare per micobatteri, ricerca Ag Aspergillus) risultavano tutti negativi.

La TC torace basale, eseguita a distanza di una settimana dalla precedente, evidenziava una modica riduzione delle dimensioni della cavità ascessuale.

Il giorno successivo il paziente posizionava sondino di drenaggio 8.5 Fr nella raccolta ascessuale in Radiologia Interventistica, sotto guida ecografica e controllo in fluoroscopia mediante iniezione di mezzo di contrasto (Fig. 3) e successiva TC torace basale (Fig. 4).

Nei giorni successivi veniva effettuato quotidianamente il lavaggio della cavità ascessuale attraverso il sondino posizionato, proseguendo in parallelo la terapia antibiotica impostata. Veniva nuovamente inviato materiale drenato in contenitori per emocolture per aerobi e anaerobi, con isolamento di Prevotella buccae su contenitore anaerobio.

Il progressivo miglioramento clinico del paziente nei giorni successivi permetteva la riduzione dell’ossigenoterapia.

Si osservava, con il proseguire della degenza, una progressiva riduzione della quantità di materiale purulento drenato dall’ascesso, inizialmente intorno ai 50 cc quotidiani e successivamente in diminuzione. Con l’attestarsi di aliquote di pus attorno a 20 cc giornalieri, a partire da circa due settimane dopo il posizionamento del sondino, veniva iniziata, in aggiunta ai lavaggi con soluzione fisiologica, anche l’instillazione due volte al giorno di 2-3 cc di metronidazolo, lasciati in sede al termine delle procedure di lavaggio.

La TC torace basale di controllo, a distanza di 25 giorni dalla prima TC torace, evidenziava un netto miglioramento del quadro polmonare, con scomparsa degli addensamenti e significativa riduzione della cavità ascessuale (Fig. 5).

Previo controllo ecografico (Fig. 6), veniva rimosso il sondino di drenaggio dopo 22 giorni dal suo posizionamento.

La terapia con clindamicina ev veniva terminata dopo 29 giorni di trattamento e quella con piperacillina/tazobactam ev dopo 35 giorni. Gli esami ematici alla dimissione mostravano regressione del quadro infettivo: globuli bianchi 7.500 cell/mcL, PCR 1,06 mg/dL.

La TC torace basale eseguita successivamente alla dimissione, a distanza di poco meno di due mesi dalla prima TC torace, mostrava buona guarigione del processo infettivo.

Discussione

L’ascesso polmonare è una raccolta di pus o materiale necrotico nel parenchima polmonare, con formazione di una cavità e possibile drenaggio spontaneo tramite fistole. La sua incidenza è diminuita con l’introduzione degli antibiotici ³.

Può essere primitivo (60%), legato a processi polmonari come aspirazione di secreti o vomito, oppure secondario a ostruzione bronchiale (tumori, corpi estranei), patologie predisponenti o diffusione ematogena/contigua ³.

I principali fattori di rischio sono scarsa igiene orale e alcolismo (prevalenze rispettivamente 44-84% e 21-88%), mentre tra le comorbilità è frequente la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) (< 20%) ⁴.

Oltre il 90% dei casi ha eziologia polimicrobica, soprattutto anaerobi Gram-negativi (Bacterioides fragilis, Fusobacterium capsulatum e necrophorum); talvolta anche Gram-positivi (Staphylococcus aureus sia MSSA che MRSA, Streptococcus spp., Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae, Acinetobacter spp ed Escherichia coli) ³.

In epoca pre-antibiotica la mortalità raggiungeva il 75% e il trattamento era chirurgico; oggi le terapie antibiotiche hanno ridotto il ricorso alla chirurgia, riservata ai casi refrattari ⁵.

A causa della natura polimicrobica, la monoterapia a spettro ristretto è spesso poco efficace: la clindamicina (600 mg ev ogni 8 ore) ha dimostrato elevata efficacia (83-100%) ed è comparabile a moxifloxacina più ampicillina/sulbactam. Alternative includono piperacillina/tazobactam o meropenem; nei sospetti MRSA si associano vancomicina o linezolid ³,⁴.

Il miglioramento clinico si osserva entro una settimana, mentre la risoluzione radiologica può richiedere fino a due mesi; la durata della terapia è mediamente 28-48 giorni ³.

La mortalità attuale è bassa ed è legata soprattutto a condizioni associate; gli effetti avversi includono alterazioni epatiche, sintomi gastrointestinali e flebiti ⁴.

Alle terapie antibiotiche si associano tecniche di drenaggio non chirurgico (percutaneo o endoscopico). Una metanalisi su 347 pazienti ha mostrato alte percentuali di successo: 67-100% per drenaggi broncoscopici, 86,8% per approccio percutaneo primario e 70-95% quando usato dopo fallimento della terapia medica; solo due pazienti hanno richiesto chirurgia. Le complicanze comprendono infezioni locali, enfisema sottocutaneo e occlusione del catetere (~10%), pneumotorace (3-26%) e rare fistole broncopleuriche (~1%) ⁴.

Negli Stati Uniti si osserva una variabilità nelle scelte terapeutiche influenzata da fattori economici, con maggiore uso di procedure invasive nei pazienti con assicurazione privata ⁶.

Sebbene ciò non sia direttamente applicabile al sistema sanitario italiano, evidenzia come anche fattori organizzativi e disponibilità di risorse possano influenzare la gestione clinica.

Nel caso descritto, il drenaggio percutaneo ha permesso accesso diretto alla cavità con lavaggi quotidiani, utili a ridurre la carica microbica locale data la limitata penetrazione della terapia sistemica nell’ambito di ascessi. L’agente eziologico identificato è stato Prevotella buccae, anaerobio Gram-negativo del cavo orale sensibile a clindamicina e piperacillina/tazobactam. Il mantenimento di entrambe le terapie è stato motivato dalla probabile eziologia polimicrobica, mentre l’assenza di ulteriori isolamenti è verosimilmente legata all’avvio precoce di antibiotici ad ampio spettro.

History

Ricevuto/Received: 10/04/2026

Accettato/Accepted: 21/05/2026

Figure e tabelle

Figura 1.TC torace. Lobo polmonare inferiore sinistro: ampia cavità ascessuale e addensamenti nodulari periferici.

Figura 2.Ecografia toracica: ampia cavità a pareti ispessite contenente materiale disomogeneo iso-ipoecogeno con spot iperecogeni.

Figura 3.Controllo fluoroscopico dopo posizionamento di sondino transtoracico.

Figure 4.TC torace dopo posizionamento di sondino transtoracico.

Figura 5.TC torace: netta riduzione dell'opacità polmonare con scomparsa della cavità.

Figura 6.Visibile piccola raccolta ipoecogena omogenea con all’interno immagine di doppio binario corrispondente al sondino di drenaggio.

Riferimenti bibliografici

1. Asif AA, Roy M, Ahmad S. Rare case of Prevotella pleuritidis lung abscess. BMJ Case Rep. 2020; 13:e235960. DOI
2. Wu X, Qi T, Zhang M, Bi J. A rare case report of Prevotella lung abscess diagnosed using third-generation metagenomic sequencing. J Int Med Res. 2024; 52:3000605241271757. DOI
3. Kuhajda I, Zarogoulidis K, Tsirgogianni K. Lung abscess-etiology, diagnostic and treatment options. Ann Transl Med. 2015; 3:183. DOI
4. Ibsen H, Dahl VN, Kristensen K. Efficacy and safety of antibiotic and invasive management of lung abscess: a systematic review. Respir Med. 2025; 250:108533. DOI
5. Baker RR. The treatment of lung abscess current concepts. Chest. 1985; 87:709-710.
6. Saidy SO, Baig SH, Iqbal A. Comparative analysis of conservative vs procedural intervention in lung abscess management in the United States: a multicenter retrospective study. Chest. 2025; 168:A1208. DOI