L’impatto clinico e organizzativo delle malattie respiratorie croniche: quale futuro per la Pneumologia?| Rassegna di Patologia dell'Apparato Respiratorio

Abstract

In considerazione della rilevanza clinica, epidemiologica e di impatto economico di asma e BPCO, e del fatto che i ricoveri per riacutizzazioni costituiscono il maggior driver di consumi di risorse sanitarie e costi, il presente lavoro si propone di analizzare a livello nazionale il trend dei ricoveri associati alle patologie respiratorie croniche in funzione delle recenti politiche sanitarie che hanno portato a una sostanziale riduzione dei posti letto nei reparti di Pneumologia. La valutazione del trend dei ricoveri per asma e BPCO e dei ricoveri per riacutizzazioni è stata effettuata attraverso l’analisi delle schede di dimissione ospedaliere e del numero di posti letto disponibili nei reparti di Pneumologia italiani.

Introduzione

L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha stimato in 65 milioni il numero di persone affette da Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) da moderata a grave, mentre per quanto riguarda l’asma, sempre l’OMS stima che circa 235 milioni di persone soffrano di questa patologia cronica, molto comune particolarmente fra i bambini ¹.

Il Global Burden of Disease Study 2015 ² ha rilevato come, l’anno precedente, le malattie croniche respiratorie si collocassero al terzo posto per mortalità fra le Non Communicable Diseases (NCD) (con 3,8 milioni di decessi) precedute solo dalle patologie cardiovascolari e dai tumori. L’invecchiamento progressivo della popolazione a livello mondiale porta a un aumento della mortalità, con effetto più rilevante per alcune patologie fra cui la BPCO, per cui tale fattore spiega il 24,2% dell’incremento di decessi ².

Fra le patologie respiratorie, il tasso di mortalità standardizzato è sceso del 22,9% per la BPCO e del 31,3% per l’asma; a fronte di questa riduzione percentuale, il totale dei decessi non risulta invece significativamente differente fra il 2005 e il 2015.

Dal punto di vista dell’impatto sulla durata e sulla qualità della vita dei pazienti, i tassi standardizzati di Disability Adjusted Life Years (DALYs, anni di vita aggiustati per la disabilità ^a) riferiti alla BPCO, che costituiscono una misura del carico di disabilità attribuibile a una malattia, sono diminuiti del 20% fra il 2005 e il 2015 e del 17% per l’asma ³. Le riduzioni nei tassi standardizzati per età di QALYs in alcune patologie (attribuibili a riduzioni di fattori di rischio come il fumo e nella maggiore disponibilità di trattamenti) mascherano gli effetti dell’invecchiamento della popolazione; ciò significa che in termini complessivi il numero di DALY associato ad alcune patologie (come ad esempio la BPCO) è rimasto invariato o significativamente cresciuto nel tempo.

In prospettiva, le proiezioni pongono la BPCO al terzo posto tra le cause di morte entro il 2020 e, globalmente, si prevede che il costo della BPCO aumenti nei prossimi decenni a causa della continua esposizione ai fattori di rischio e dell’invecchiamento della popolazione ⁴.

L’impatto complessivo dei sintomi della BPCO in soggetti trattati con lo Standard Of Care (SOC) corrente (GOLD 2014 group classification, “modified” due to lack of spirometry data) ⁵ è stato valutato utilizzando i dati contenuti nella National Health and Wellness Survey che riportava come praticamente la totalità dei pazienti riferiva sintomi attribuibili alla patologia; un incremento nella presenza di sintomi risultava associato a un maggiore impatto sull’attività lavorativa, sulle attività quotidiane e sul consumo di risorse sanitarie, nonché sulla frequenza di ricoveri, accessi in Pronto Soccorso (PS) e visite ambulatoriali ⁶. Una recente indagine epidemiologica in Italia, eseguita a 25 anni dalla prima, ha confermato che la prevalenza della BPCO è pressoché raddoppiata ⁷.

Diversi studi hanno rilevato come la BPCO sia correlata a costi considerevoli, oltre ad avere un impatto importante in termini di salute.

Dal punto di vista dell’impatto economico, a livello italiano nel corso degli ultimi anni sono stati effettuati diversi studi di costo della BPCO che hanno rilevato come questa patologia sia correlata a costi considerevoli (benché diversi fra i vari studi in funzione della metodologia di quantificazione utilizzata e dei capitoli di spesa inclusi), oltre ad avere un impatto importante in termini di salute. Per quanto riguarda la BPCO i costi diretti sanitari rilevati variano mediamente fra i 1.500-3.000 €/anno/paziente (a esclusione dei costi sociali) ^8-10 e i 6.725 €/anno/paziente (da 3.967 a 8.779 €/anno/paziente a seconda del numero di esacerbazioni polmonari) ¹¹. Pur nella variabilità che caratterizza la valorizzazione dei costi associati a pazienti che richiedono ventilazione, i costi medi annui possono variare dai circa 8.240 € riportati da Clini et al. ¹² fino ai 34.820 €/anno/paziente riportati da Vitacca et al. ¹³. In tutti gli studi, la maggiore componente di costo rilevata è sempre costituita dai ricoveri ospedalieri per il trattamento delle esacerbazioni polmonari (fino al 70% dei costi sanitari diretti complessivi) ^{8 10 11}.

Relativamente al trattamento domiciliare cronico del paziente in ossigenoterapia o ventilazione, lo studio di Vitacca et al. ¹³ ha rilevato che i costi del trattamento domiciliare ammontavano a circa 9.800 €/anno/paziente, in crescita rispetto a valori precedentemente riportati sia a livello italiano che internazionale ^12-16.

L’asma risulta ancora oggi sottodiagnosticata e sottotrattata, creando un notevole onere per gli individui e le famiglie, e comportando importanti limitazioni nelle attività degli individui.

Come la BPCO, anche l’asma costituisce un problema di salute pubblica. L’asma risulta ancora oggi sottodiagnosticata e sottotrattata, creando un notevole onere per gli individui e le famiglie, e comportando importanti limitazioni nelle attività degli individui per tutto l’arco della vita ².

In considerazione della rilevanza clinica, epidemiologica e di impatto economico di asma e BPCO, e del fatto che i ricoveri per riacutizzazioni costituiscono il maggior driver di consumi di risorse sanitarie e costi, il presente lavoro si propone di analizzare a livello nazionale il trend dei ricoveri associati alle patologie respiratorie croniche in funzione delle recenti politiche sanitarie che hanno portato a una sostanziale riduzione dei posti letto nei reparti di Pneumologia.

Materiali e metodi

La valutazione del trend dei ricoveri per asma e BPCO e dei ricoveri per riacutizzazioni è stata effettuata attraverso l’analisi delle Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) ¹⁷ e del numero di posti letto disponibili nei reparti di Pneumologia italiani (rilevati annualmente e pubblicati sull’Annuario statistico del SSN) ¹⁸.

La valutazione del trend dei ricoveri per asma e BPCO e dei ricoveri per riacutizzazioni è stata effettuata attraverso l’analisi delle Schede di Dimissione Ospedaliera e del numero di posti letto disponibili nei reparti di Pneumologia italiani.

La SDO è lo strumento di raccolta delle informazioni relative a ogni paziente dimesso dagli istituti di ricovero pubblici e privati in tutto il territorio nazionale. La SDO è stata istituita dal Decreto Ministeriale (D.M.) 28/12/1991 come strumento ordinario per la raccolta delle informazioni relative a ogni paziente dimesso da tutti gli istituti pubblici e privati, in tutto il territorio nazionale ^19-22.

La SDO contiene sei codici di diagnosi (una “diagnosi principale” e 5 “diagnosi secondarie o concomitanti”) ²³. In generale esistono due criteri per stabilire quale sia la diagnosi principale. Il primo è di natura prettamente clinica e considera come diagnosi principale la patologia che ha causato il ricovero ospedaliero; il secondo criterio è invece di natura economica e considera come diagnosi principale la patologia che ha comportato il maggior consumo di risorse durante l’episodio di ricovero e che non necessariamente coincide con la causa di ricovero. Le diagnosi secondarie o concomitanti, se presenti, specificano ulteriori patologie presenti e contribuiscono a fornire un quadro clinico più completo. Nella SDO le diagnosi vengono codificate utilizzando la classificazione ICD-9-CM ^b.

I ricoveri ospedalieri sono classificati utilizzando i cosiddetti “DRG” (Diagnosis Related Group); tramite tale sistema i ricoveri vengono raggruppati in modo che quelli afferenti a un medesimo DRG presentino approssimativamente un carico assistenziale e consumo medio di risorse simile.

Questo sistema viene attualmente impiegato in Italia come strumento di finanziamento delle strutture ospedaliere nel Servizio Sanitario Nazionale (SSN); infatti, a ogni DRG è associata una tariffa che rispecchia una stima del costo medio di ciascun ricovero, in base alla quale si remunera l’attività ospedaliera erogata.

Risultati

Numero di posti letto pneumologici 2008-2013

In poco più di 15 anni il numero di posti letto pneumologici ha subito un drastico dimezzamento: 7.444 complessivi nel 1997 (di cui 7.021 pubblici, 443 accreditati), 3.449 nel 2013 (di cui 3.290 pubblici, 159 accreditati).

In poco più di 15 anni il numero di posti letto pneumologici ha subito un drastico dimezzamento.

Nel periodo di osservazione, a livello italiano il numero complessivo di posti letto disponibili (pubblici + privati accreditati) si è ridotto del 12% (-10,0% per le degenze ordinarie e -31,3% per i Day Hospital); complessivamente, la disponibilità di posti letto è scesa da 4,3/1.000 abitanti nel 2008 a 3,7/1.000 abitanti nel 2013 (-14%) e in particolare i posti letto per acuti sono passati da 3,7/1.000 abitanti a 3,1/1.000 abitanti (-16%).

La tendenza alla riduzione dei posti letto disponibili ha inciso in maniera differente sulle diverse discipline come riportato in Tabella I (sono state selezionate le discipline in cui possono essere ricoverati i soggetti affetti da malattie respiratorie croniche come BPCO e asma). Come risulta dalla Tabella I, a fronte di una riduzione complessiva di posti letto disponibili (circa 29.000 in 6 anni a livello nazionale), la Pneumologia risulta essere la disciplina maggiormente colpita da questa contrazione, anche rispetto alle grandi discipline che potrebbero accogliere pazienti con patologie respiratorie croniche.

In termini relativi, la riduzione complessiva di posti letto disponibili per la Pneumologia è stata del 53%, superiore rispetto alla media nazionale (-18,4% vs -12%). La riduzione dei posti letto a disposizione della Cardiologia è stata invece molto meno pronunciata rispetto alla media nazionale (-4,8% vs -12%) e la riduzione dei posti letto di Medicina Interna è stata leggermente superiore rispetto alla media nazionale (-14,5% vs -12%).

Contesto generale relativo a ricoveri: i rapporti SDO 2008-2013

Rispetto al 2013 il numero complessivo di ricoveri ordinari per acuti complessivo a livello italiano si è ridotto da 6.634.993 a 6.486.438 (-2,2%), con una corrispondente diminuzione delle giornate di ricovero da 44.802.833 a 44.089.980 (-1,6%). La degenza media per acuti si mantiene pressoché costante da diversi anni intorno al valore di 6,7-6,8 giorni, mentre la degenza media per la riabilitazione in regime ordinario aumenta leggermente dal valore di 25,7 giorni del 2013 a 26,3 giorni nel 2014, e la degenza media per lungodegenza si attesta a 27,7 giorni, sostanzialmente costante rispetto all’anno precedente ¹⁷.

I ricoveri attribuibili alla Pneumologia sono cresciuti percentualmente rispetto alla numerosità complessiva dei ricoveri del 13%.

L’incidenza percentuale dei ricoveri attribuibili alle diverse discipline rispetto al totale dei ricoveri è riportato in Figura 1. Come risulta evidente, i ricoveri attribuibili alla Pneumologia sono cresciuti percentualmente rispetto alla numerosità complessiva dei ricoveri del 13% (2013 vs 2008), la crescita maggiore rilevata fra le principali discipline. A fronte di un aumento nell’incidenza sul totale ricoveri, in termini assoluti la numerosità dei ricoveri pneumologici è rimasta sostanzialmente invariata nel tempo (-3,7%, 2013 vs 2008); tale invarianza della numerosità dei ricoveri va valutata anche considerando che, complessivamente, i ricoveri sono diminuiti in termini numerici del 16% dal 2008 al 2013.

Ricoveri in ambito pneumologico

Per la valutazione specifica dei ricoveri che possono risultare di interesse per i pazienti affetti da BPCO e da asma, sono stati selezionati i seguenti DRG di riferimento: DRG 88: malattia polmonare cronica ostruttiva; DRG 96: bronchite e asma, età > 17 anni con CC; DRG 97: bronchite e asma, età > 17 anni senza CC; DRG 98: bronchite e asma, età < 18 anni; DRG 87: edema polmonare e insufficienza respiratoria. Relativamente a questi DRG, la loro numerosità complessiva è diminuita dell’8% fra il 2008 e il 2013. Tale trend è legato a una marcata riduzione del DRG attribuibile alla BPCO (-42%), da una riduzione meno marcata dei ricoveri per asma (complessivamente -22%) e da un aumento sostanziale dei DRG per insufficienza respiratoria (+25%). Il trend relativo alla numerosità dei ricoveri è riportato in Figura 2.

Allo stesso modo, un’analisi delle giornate di degenza associate ai DRG di interesse, ha rilevato una riduzione delle giornate di degenza attribuibili alla BPCO di 285.333 giornate a fronte di una crescita delle giornate di degenza per insufficienza respiratoria di 242.265 giornate (Figura 3).

Fra i ricoveri attribuibili all’asma, il trend nel periodo di interesse è riportato in Figura 4. La durata della degenza per i diversi DRG considerati è rimasta praticamente invariata nel tempo.

Discussione

La riduzione spiccata della numerosità dei ricoveri per BPCO rilevata nel periodo di osservazione si colloca in un periodo storico in cui la diffusione della patologia risultava in aumento. Tale riduzione potrebbe quindi essere legata non a una riduzione complessiva del numero di pazienti affetti da BPCO che necessitano di un ricovero, bensì a una tendenza allo spostamento dalla gestione ospedaliera alla gestione ambulatoriale.

La riduzione spiccata della numerosità dei ricoveri per BPCO potrebbe essere legata a una tendenza allo spostamento dalla gestione ospedaliera alla gestione ambulatoriale.

L’aumento dei ricoveri per insufficienza respiratoria (praticamente sovrapponibile in termini numerici alla riduzione dei ricoveri per BPCO), d’altra parte, lascia intendere un possibile spostamento di una parte dei ricoveri di pazienti affetti da BPCO da reparti più specialistici come la Pneumologia a reparti più “generici” (es. Medicina Interna) per la gestione degli episodi acuti. Tutto questo si inserisce in una dinamica di riduzione progressiva dei posti letto che risulta particolarmente accentuata per quanto riguarda la Pneumologia rispetto alle altre discipline.

Per quanto riguarda l’asma, il calo rilevato nel periodo di osservazione rispetto alla numerosità dei ricoveri è più evidente soprattutto nei ricoveri pediatrici (da 36.000 ricoveri circa nel 2008 a 28.000 nel 2013) per cui il dato dimostra come l’asma nella fase giovanile non sia ancora totalmente sotto controllo.

Lo sviluppo di percorsi diagnostico-terapeutici condivisi fra specialisti e medici di Medicina Generale per un corretto follow-up dei pazienti affetti da BPCO e asma potrebbe ottimizzare il consumo di risorse e i costi sanitari.

Va inoltre considerato dal punto di vista economico che, visti i costi rilevanti correlati alle patologie respiratorie croniche che incrementano con la gravità delle patologie, lo sviluppo di percorsi diagnostico-terapeutici condivisi fra specialisti e medici di Medicina Generale per un corretto follow-up dei pazienti affetti da BPCO e asma potrebbe ottimizzare il consumo di risorse e i costi sanitari, oltre che migliorare la salute e la qualità di vita di questi pazienti.

L’incremento del numero di ricoveri di pazienti affetti da insufficienza respiratoria necessariamente dovrebbe determinare un cambiamento dei modelli organizzativi. I pazienti affetti da insufficienza respiratoria, sia in ossigenoterapia che in ventilazione non invasiva, richiedono infatti un carico lavorativo, sia infermieristico che medico, decisamente superiore rispetto a quelli con BPCO. Le UOC di Pneumologia dovrebbero pertanto essere strutturate, sia dal punto di vista del personale che di quello tecnologico, per gestire pazienti affetti da insufficienza respiratoria e organizzare una rete territoriale per coloro che non necessitano di ospedalizzazione.

Figure e tabelle

Figura 1.Incidenza percentuale dei ricoveri attribuibili alle diverse discipline rispetto al totale dei ricoveri.

Figura 2.Numerosità ricoveri per BPCO, asma e insufficienza respiratoria 2008-2013.

Figura 3.Andamento giornate di degenza periodo 2008-2013.

Figura 4.Frequenze ricoveri per asma periodo 2008-2013.

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