Educazionale, Prevenzione ed Epidemiologia| Rassegna di Patologia dell'Apparato Respiratorio

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L’incremento in prevalenza delle malattie ostruttive respiratorie croniche focalizza l’attenzione del GdS “Educazionale, Prevenzione ed Epidemiologia” non solo alla formazione di figure sanitarie ed all’educazione del paziente e del caregiver alla gestione della patologia anche al domicilio, ma altresì alla prevenzione di comorbilità quali malattie cardiovascolari (il fumo di tabacco è considerato un fattore di rischio indipendente di morte cardiaca, maggiore in pazienti con alterazioni funzionali spirometriche) e, in una società caratterizzata da marcato contrasto tra benessere e nuove povertà, ad un’adeguata conoscenza epidemiologica della reale prevalenza di mortalità per broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) al fine di approntare adeguati programmi di intervento. Fletcher et al. ¹, sia pure a fronte di una evidenza scientifica ancora limitata, segnalano un crescente numero di studi che focalizzano l’attenzione sulle “nurse-led consultation” nelle cure del paziente BPCO, con impatto positivo sulla qualità di vita dei pazienti. L’infermiere professionale è coinvolto nella gestione del 68% delle malattie respiratorie a lungo termine, tra cui asma bronchiale e BPCO. In alcuni Paesi l’infermiere professionale esperto espleta compiti di tradizionale pertinenza medica (esame obiettivo e diagnosi) e, in Gran Bretagna, prescrive farmaci dopo conferma della diagnosi con la spirometria. Tra le competenze peculiari dell’infermiere, a stabilità clinica, vengono comprese le tradizionali forme di cura unitamente alla educazione del paziente al self-management (cessazione del fumo di tabacco, promozione dell’attività fisica e della riabilitazione respiratoria) e ad interventi formativi atti a sviluppare capacità di self-efficacy. In caso di riacutizzazione, l’infermiere professionale esperto, inserito in una adeguata rete sanitaria “territorio-ospedale” contribuisce all’efficacia dell’“hospital at home” in termini di percentuale di mortalità che risulterebbe ridotta o analoga a quella dei pazienti BPCO riacutizzati e ricoverati. In ambito ospedaliero infine interventi di rinforzo da parte dell’infermiere, educazionali sulla malattia e compliance alla terapia, contribuiscono a degenze brevi.

Horie et al. ² segnalano una relazione tra tabagismo e sindrome metabolica: nei fumatori abituali vi è una alterata regolazione del metabolismo lipidico, in particolare più alte concentrazioni di colesterolo totale (CT), trigliceridi (TG), colesterolo lipoprotein very-low-density (VLDL-C) e colesterolo lipoprotein low-density (LDL-C) e più basse concentrazioni di colesterolo high-density-lipoprotein (HDL-C). La nicotina stimola il simpatico adrenergico con aumento della lipolisi e conseguente aumentata concentrazione di grassi acidi liberi nel plasma. Il campione valutato è suddiviso in quattro gruppi anagrafici (30 anni, 40 anni, 50 anni ed oltre i 60 anni) ed in altri tre sottogruppi in base all’abitudine al fumo (fumatori, ex–fumatori, nessuna storia tabagica). La percentuale di fumatori negli uomini e nelle donne è pari al 22,9% e 4,4% rispettivamente; quella di ex-fumatori è pari al 34,8% e 4,7% rispettivamente; quella di mai fumatori è pari al 42,3% e 90,9% rispettivamente. La limitazione di flusso (FEV₁/FVC < 0,7%) è dimostrata in 867 pazienti maschi su 9457 (9,2%) e in 168 pazienti femmine su 5447 (3,1%). La frequenza della limitazione di flusso è risultata direttamente proporzionale all’età ed allo stato di fumo, mentre la relazione tra limitazione di flusso e profilo metabolico è ancora da chiarire. Gli autori segnalano la presenza nei fumatori maschi di alta frequenza di iperTG, basso HDL-C rispetto agli ex fumatori e ai non fumatori, mentre tale differenza non è significativa nel genere femminile; le donne con limitazione al flusso presentano maggior frequenza di anomalie metaboliche. Il fumo è un fattore di rischio indipendente associato ad aumentata frequenza di anomalie metaboliche negli uomini, e la cessazione dell’abitudine tabagica si correla ad una diminuzione della iperTG.

Burney et al. ³ illustrano lo studio BOLD (Burden of Obstructive Lung Disease) che indaga il rapporto tra distribuzione della mortalità per BPCO, distribuzione delle alterazioni funzionali, anamnesi di tabagismo e povertà, a fronte di alta mortalità per BPCO in aree che hanno basso consumo di tabacco. Lo studio BOLD ha esaminato la relazione tra percentuale di mortalità per BPCO, secondo il Global Health Observatory, e la prevalenza di ostruzione e restrizione spirometrica in un campione rappresentativo di 22 aree geografiche. La prevalenza di ostruzione è messa in relazione con la prevalenza di tabagismo mentre la prevalenza di restrizione spirometrica è messa in relazione a condizione di indigenza. Lo studio ha permesso di definire che la prevalenza di tabagismo correla con l’ostruzione al flusso ma non con la mortalità per BPCO che è invece associata a bassa capacità vitale. Inoltre mortalità per BPCO e bassa capacità vitale sono associate a condizioni di indigenza. Il fumo di tabacco risulta pertanto essere il principale fattore di rischio di BPCO nel Nord America e nell’Europa Occidentale, aree ad alto reddito, mentre nelle aree a basso reddito altri fattori associati alla povertà sono legati a rischio di mortalità erroneamente attribuita a BPCO (basso peso alla nascita, scarsa alimentazione, contaminanti ambientali, comorbilità, infezioni). Programmi di controllo del fumo di tabacco in aree già vulnerabili per condizioni sociali possono pertanto contenere conseguenze sanitarie ancora più devastanti di quanto emerso nei Paesi ad alto reddito.

Riferimenti bibliografici

1. Fletcher MJ, Dahl BH. Expanding nurse practice in COPD: is it key to providing high quality effective and safe patient care?. Primary Care Resp J. 2013; 22:230-33.
2. Horie M, Noguchi S, Tanaka W. Relationships among smoking habits, airflow limitations, and metabolic abnormalities in school workers. PLoS ONE. 2013; 8:e81145.
3. Burney P, Jithoo A, Kato B. Chronic obstructive pulmonary disease mortality and prevalence: the associations with smoking and poverty – a BOLD analysis. Thorax.DOI