Diffusione, implementazione e limiti dell’attività educazionale nei confronti del paziente pneumologico. Una survey tra gli pneumologi AIPO| Rassegna di Patologia dell'Apparato Respiratorio

Abstract

Introduzione. L’asma e la Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) hanno un notevole impatto epidemiologico in Italia e la loro gestione comporta costi rilevanti. La terapia delle malattie respiratorie ostruttive si basa sull’utilizzo di dispositivi di inalazione che richiedono un’attività di istruzione rivolta ai pazienti da parte del personale sanitario. L’attività educazionale ha un ruolo cruciale nella prescrizione della terapia inalatoria, ma non essendo riconosciuta come prestazione, deve spesso avvenire in setting non ideali con potenziali conseguenze negative sulla qualità con cui essa viene erogata.
Obiettivi. Indagare lo stato di diffusione dell’attività educazionale tra gli pneumologi italiani, valutando se essa venga erogata, da quali figure sanitarie, in che luoghi, in che tempi e quali ne siano i fattori facilitanti o limitanti.
Metodi. Tutti i soci AIPO sono stati invitati a compilare un questionario on-line.
Risultati. Le risposte hanno evidenziato che l’attività educazionale si svolge prevalentemente in ambulatorio e in reparto al letto del paziente durante le visite e non in spazi e tempi dedicati. Lo strumento più utilizzato è la dimostrazione diretta del device. I rispondenti indicano come possibili miglioramenti la produzione di materiale audiovisivo da parte delle società scientifiche, il riconoscimento dell’attività come prestazione sanitaria e la formazione degli operatori.
Conclusione. In conclusione, l’attività educazionale sembra essere condotta diligentemente dagli operatori in tempi e modi idonei, ma svolta prevalentemente durante le visite. Sottolineiamo la necessità di riconoscere l’attività educazionale come prestazione tariffata, ottenendo tempistiche dedicate e più opportune. Inoltre, la produzione di materiale standardizzato da parte delle società scientifiche faciliterebbe lo svolgimento dell’attività educazionale con materiale attendibile e certificato.

Introduzione

L’asma e la Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) hanno un notevole impatto epidemiologico in Italia, presentando una prevalenza rispettivamente del 6,1% e del 10%, con trend in continua crescita ^{1 2}. La gestione di queste patologie comporta costi rilevanti per la società e per il sistema sanitario nazionale, richiedendo risorse non solo per la terapia cronica, ma in particolare, in corso di riacutizzazione, determinando un aumento del consumo di risorse legato a visite ambulatoriali, ospedalizzazioni, giornate lavorative perse ^{2 3}. Alla base di tutto questo sta l’efficienza di una terapia mirata a controllare queste patologie, riducendo il numero di riacutizzazioni ed il loro impatto sulla mortalità ^{2 3}.

Nella gestione delle malattie respiratorie l’aderenza alla terapia ha un ruolo chiave. Tuttavia essa è scarsa, come riconosciuto anche dal Ministero della Salute: dagli studi osservazionali degli ultimi anni risulta una percentuale di aderenza che va dal 14 al 50% dei pazienti, con un’influenza negativa derivante in particolare da fattori culturali, bisogni non percepiti, paura degli effetti collaterali.

Di conseguenza, per mantenere un adeguato livello di trattamento è necessario adattare ad ogni paziente la strategia terapeutica in modo da soddisfarne i bisogni, aumentarne la consapevolezza ed ottimizzare i risultati della terapia ⁴.

Le numerose opzioni terapeutiche a disposizione, nonostante i continui sforzi della ricerca volti a renderne l’utilizzo sempre più semplice ed efficiente, richiedono comunque un’attività di istruzione ed educazione al corretto uso che possa essere rivolta ai pazienti da parte del personale sanitario.

Numerosi studi clinici hanno infatti dimostrato in passato e continuano a dimostrare che errori critici nell’utilizzo dei device di inalazione, insieme ad errori non critici, spesso più frequenti dell’errore critico, con prevalenze che vanno dal 20 al 50% circa, compromettono l’efficienza della terapia inalatoria, costituendo uno dei principali fattori del mancato controllo delle patologie, con conseguente spreco di risorse economiche ⁵.

L’attività educazionale ha quindi un ruolo cruciale nella prescrizione della terapia inalatoria. Tuttavia, pur essendo riconosciuta nei nuovi LEA la “terapia educazionale” nei pazienti diabetici ed obesi ed essendo prevista per il “paziente asmatico/allergico con rischio anafilattico”, non ha un’indicazione estesa alla BPCO ⁶.

Di conseguenza tale attività educazionale, non riconosciuta come prestazione, deve spesso avvenire in tempi, modi e luoghi non dedicati con potenziali conseguenze negative sulla qualità con cui essa viene erogata.

Si vuole quindi indagare lo stato di diffusione dell’attività educazionale tra gli pneumologi italiani valutando se essa venga erogata, da quali figure sanitarie, in che luoghi, in che tempi e quali ne siano i fattori facilitanti o limitanti.

Lo scopo è quello di ottenere dei dati che possano aiutare a sostenere l’importanza di tale attività alle istituzioni, in modo che possa essere riconosciuta istituzionalmente ottenendo personale, tempi, luoghi e strumentazioni adeguate per essere erogata in modo completo ed efficace.

Materiali e metodi

Nel mese di ottobre 2018 è stato inviato a tutti gli iscritti AIPO l’invito a partecipare ad un sondaggio on-line. Il questionario era anonimo e, per favorire la compliance e aumentare la percentuale di risposta, sono state escluse domande di classificazione dei rispondenti, rendendo il questionario di più rapida compilazione.

Il sondaggio era costituito da 10 domande mirate ad indagare: 1) l’esecuzione o meno di routine dell’istruzione ai pazienti sull’uso dei device inalatori; 2) il setting di svolgimento; 3) gli strumenti utilizzati; 4) quale personale specifico viene adibito all’educazione; 5) quanto tempo viene impiegato; 6) se l’attività viene svolta solo alla prima visita o anche a quelle successive; 7) quali sono ritenuti i principali fattori limitanti; 8) le proposte per migliorare la qualità dell’attività educazionale; 9) il motivo per cui non viene svolta (in caso di risposta negativa alla prima domanda); 10) l’interesse eventuale a svolgere l’attività educazionale se non già eseguita.

Risultati

Sono state ottenute 202 risposte su un totale di 1.490 potenziali rispondenti, pari al 13,6%. Il 6,9% dei rispondenti afferma di non eseguire l’attività educazionale di routine. La ragione principale è la mancanza di tempo (61,5%), seguono l’incompatibilità con l’attività svolta di routine (23,1%) e l’indisponibilità di personale dedicato (15,4%).

La maggior parte di questi sarebbe interessata a svolgere l’attività educazionale e a tal fine riterrebbe utile in primis la produzione di materiale multimediale certificato e fruibile da parte delle società scientifiche, il riconoscimento tariffario dell’attività educazionale come prestazione sanitaria e corsi locali per infermieri.

Setting di svolgimento dell’attività educazionale (più di una risposta possibile): l’attività educazionale viene svolta dal 93,6% dei responder in ambulatorio, durante la visita, dal 52% in reparto, al letto del paziente, dall’11,1% dei rispondenti in ambulatorio, dopo la visita e dal 4,7% in reparto in ambiente dedicato.

Strumenti utilizzati (più di una risposta possibile): lo strumento principalmente utilizzato (98,8%) risulta essere la dimostrazione diretta con device di prova contenente placebo, in minor misura si ricorre a volantini (17%), video su YouTube (5,9%), strumenti elettronici per valutare l’adeguatezza dell’inalazione (5,3%), dimostrazione con saggio di farmaco (4,7%), bugiardino (2,9%), video forniti dalle aziende farmaceutiche (2,3%).

Professionisti sanitari coinvolti (più di una risposta possibile): le figure sanitarie indicate come coinvolte nell’istruzione ai pazienti sono il medico (97,6%), l’infermiere (45,9%), il tecnico di fisiopatologia respiratoria (15,3%), il fisioterapista (8,2%), il farmacista (1,2%) e il personale ausiliario (0,6%).

Tempo impiegato: inferiore ai 5 minuti nel 37% dei casi, tra 5 e 10 minuti nel 51,8% dei casi, da 11 a 15 minuti nel 6,5% dei casi, da 15 a 20 minuti nel 2,3% dei casi e superiore a 20 nel 2,3% dei casi. La mediana del tempo impiegato è 5-10 minuti. L’attività educazionale viene svolta nel 15,8% dei casi solo alla prima visita, nel 41,5% anche alla successiva visita di controllo e nel 42,7% dei casi a tutte le visite.

Fattori limitanti l’istruzione del paziente (richieste almeno 3 risposte): i rispondenti ritengono che il principale fattore limitante l’istruzione al paziente sia la mancanza di tempo dedicato (84,8%), seguito dal mancato riconoscimento dell’attività educazionale come prestazione (63,1%), mancanza di personale dedicato (53,8%), indisponibilità di device di prova (35,1%) e materiale educazionale (26,9%), carente formazione del personale medico (34,5%) e infermieristico (21,6%) e scarsa collaborazione del paziente (17%) (Figura 1).

Proposte per migliorare la qualità dell’attività educazionale (richieste almeno 4 risposte): le proposte principali per migliorare la qualità dell’attività educazionale sono state la produzione di materiale multimediale certificato e fruibile (81,3%), i corsi locali per infermieri (78,9%), la maggiore disponibilità di device di prova (78,9%), il riconoscimento tariffario dell’attività educazionale come prestazione sanitaria (73,1%), i corsi locali per medici (50,9%), i corsi nazionali per infermieri (30,4%) e medici (17%) (Figura 2).

Discussione

La maggior parte dei rispondenti dimostra di svolgere l’attività educazionale in particolare in ambulatorio e in reparto al letto del paziente.

In pochi casi vi sono momenti dedicati selettivamente a questa attività, pertanto essa rientra prevalentemente nel tempo delle visite ambulatoriali o di reparto. Difatti, la mancanza di tempo, insieme a quella di personale dedicato, viene riportata come fattore limitante principale, oltre alla necessità di riconoscere l’attività educazionale come prestazione sanitaria a sé stante.

Gli attori principali di questa attività sono prevalentemente medici e infermieri, mentre gli strumenti più utilizzati per istruire i pazienti sono i device di prova. Tuttavia, risulta forte la richiesta da parte degli operatori di poter usufruire di materiale standardizzato prodotto e certificato dalle società scientifiche, oltre che dell’organizzazione di corsi, soprattutto a livello locale. Da sottolineare come la collaborazione del paziente non sia considerata dalla maggior parte dei rispondenti un fattore critico limitante.

I principali limiti del nostro studio sono legati alla percentuale dei rispondenti, potenzialmente dipendente anche dall’interesse da parte dei destinatari riguardo la tematica in oggetto. Tuttavia, considerata la durata di solo un mese della survey, la percentuale dei rispondenti rientra nella media di studi analoghi.

Conclusioni

In conclusione, l’attività educazionale sembra essere condotta diligentemente dagli operatori in tempi e modi idonei, ma svolta prevalentemente durante le visite, il cui tempo è già di per sé limitato. Sarebbe necessario sottolineare presso le istituzioni la necessità di riconoscere l’attività educazionale come prestazione tariffata, il che collocherebbe l’istruzione in una tempistica dedicata e più opportuna che consentirebbe un più regolare svolgimento delle visite mediche. Inoltre, la produzione di materiale standardizzato da parte delle società scientifiche faciliterebbe lo svolgimento dell’attività educazionale permettendo ai medici di fornire ai pazienti del materiale attendibile e certificato.

Figures and tables

Figura 1.Fattori limitanti l’attività educazionale. Agli intervistati era richiesto di indicare almeno 3 principali fattori limitanti. Nel grafico sono indicati, espressi in percentuale, i risultati delle risposte.

Figura 2.Proposte per migliorare l’attività educazionale. Agli intervistati era richiesto di indicare almeno 4 principali proposte che a loro avviso potrebbero migliorare la qualità dell’attività educazionale. Nel grafico sono indicati, espressi in percentuale, i risultati delle risposte.

Riferimenti bibliografici

1. To T, Stanojevic S, Moores G. Global asthma prevalence in adults: findings from the cross-sectional world health survey. BMC Public Health. 2012; 12:204.
2. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Strategia globale per la diagnosi, il trattamento e la prevenzione della BPCO (Report 2017).Publisher Full Text
3. Global Initiative for Asthma. Strategia globale per la gestione e la prevenzione dell’asma (Aggiornamento 2017).Publisher Full Text
4. Donner CF, Amaducci S, Bacci E. Inhalation therapy in the next decade: determinants of adherence to treatment in asthma and COPD. Monaldi Arch Chest Dis. 2018; 88:886.
5. Melani AS, Bonavia M, Cilenti V, Gruppo Educazionale Associazione Italiana Pneumologi Ospedalieri. Inhaler mishandling remains common in real life and is associated with reduced disease control. Respir Med. 2011; 105:930-8.
6. Livelli Essenziali di Assistenza. Gazzetta Ufficiale 18.03.2017, Supplemento ordinario n. 15.