Caratteristiche patologiche dell’asma - Parte II| Rassegna di Patologia dell'Apparato Respiratorio

Abstract

Il quadro infiammatorio prevalente in asma eosinofilico lieve allergico e non allergico è ormai ben stabilito. Anche l’asma neutrofilico e le sottostanti risposte infiammatorie che si sviluppano dopo stimolo allergico in asma lieve sono ben definite. L’asma paucigranulocitico e il rimodellamento delle vie aeree che si verifica nelle forme da lievi a gravi della malattia rappresentano acquisizioni più recenti oggi disponibili. Questi avanzamenti hanno portato a una miglior definizione delle strategie terapeutiche che utilizzano corticosteroidi inalati (ICS) e β2 agonisti a lunga durata d’azione (LABA) e a terapie innovative con anticorpi monoclonali contro molecole effettrici. Questo lavoro discute alcuni aspetti della anatomia patologica dell’asma in relazione ai progressi terapeutici emersi.

Anatomia patologica dell’asma lieve dopo stimolo allergenico

La descrizione delle due fasi della ostruzione del flusso aereo dopo stimolo con allergene in asmatici sensibilizzati comprende la cosiddetta reazione immediata (EAR) e la risposta asmatica ritardata (LAR). La EAR inizia subito dopo lo stimolo (20-30 minuti) e regredisce in 1-2 ore mentre la LAR si sviluppa in circa 2/3 degli asmatici atopici 4-8 ore dopo stimolo ^1,2. Studi condotti sui meccanismi cellulari e molecolari legati a queste risposte fisiologiche delle vie aeree mediante stimoli esterni specifici possono indicare le terapie ottimali efficaci su aspetti distinti di queste risposte ^1,2. L’analisi delle biopsie bronchiali da 6 a 48 ore post-stimolo comparate a campioni appaiati ottenuti dopo stimolo con uso di un diluente (PBS) hanno prodotto risultati interessanti.

In 13 asmatici atopici con malattia lieve intermittente, 24 h dopo stimolo inalatorio con allergene e diluente, l’immunocolorazione di biopsie bronchiali ha mostrato un aumento di EG2+ eosinofili e IL-2R e aumentati livelli di mRNA per IL-5 e GM-CSF ³. Non vi erano differenze per leucociti totali (CD45+), linfociti T, neutrofili, macrofagi (CD68+) o mastociti dopo stimolo con allergene rispetto a diluente ³. Sulla base di questi dati gli autori hanno suggerito che citochine derivanti dai linfociti T hanno un ruolo nell’aumento locale di eosinofili dopo stimolo con allergene ³.

In 6 asmatici lievi con malattia stabile (FEV₁ > 70% del teorico) e non in trattamento con ICS o OCS, a 6 h dopo stimolo con allergene il numero dei neutrofili, eosinofili, linfociti (CD3+), mastociti e molecole di adesione ICAM-1 e ELAM-1 erano significativamente aumentati ⁴. Questo indicava che vi era una migrazione attiva di cellule infiammatorie attraverso l’attivazione di molecole di adesione dopo stimolo con allergene, associate con la diminuzione di FEV₁ e di concentrazione di metacolina richiesta per ridurre il FEV₁ del 20% dai valori di base ⁴.

Le citochine che regolano la migrazione eosinofilica e la loro funzione sono state studiate nel BAL e nelle biopsie bronchiali da Woolley et al. che hanno valutato la LAR dopo diluente o inalazione allergenica in 7 asmatici atopici con malattia lieve intermittente (FEV₁% 94 ± 9) ⁵. 24 h dopo stimolo con allergene, i campioni di BAL e di biopsie bronchiali hanno mostrato aumento di eosinofili rispetto ai campioni dopo diluente ⁵. I livelli di GM-CSF erano anche aumentati nel BAL dopo stimolo con allergene e il GM-CSF nel BAL e il numero di eosinofili correlava significativamente con la gravità della risposta asmatica tardiva (LAR) ⁵. Questi dati suggeriscono che GM-CSF gioca un ruolo significativo nel regolare il numero di eosinofili e la loro attivazione in associazione con la LAR in asmatici atopici sensibilizzati ⁵.

Laberge et al. hanno studiato 18 asmatici lievi atopici (no ICS da almeno 2 settimane prima della broncoscopia, FEV₁% del teorico > 80%, tutti in condizioni stabili) 24 h dopo stimolo segmentale con allergene ⁶. Nelle biopsie bronchiali, IL-16 e gli eosinofili EG2+ erano aumentati in epitelio bronchiale e sottomucosa 24 h dopo stimolo con allergene. Le cellule immunopositive per IL-16 correlavano con il numero dei CD4+ e CD25+ negli asmatici dopo stimolo con allergene ⁶. IL-16 era principalmente espresso dalle cellule T e dagli eosinofili. Gli autori hanno suggerito un ruolo per IL-16 nell’indurre eosinofilia bronchiale negli asmatici dopo stimolo con allergene ⁶.

Lilly et al. hanno studiato 6 asmatici atopici lievi (nessuno utilizzava ICS, FEV₁%, 88 ± 4) 4 h dopo stimolo. I livelli nel BAL e biopsie bronchiali di eotassina erano aumentati 4 h dopo stimolo segmentale con allergene in tutti i soggetti con asma e l’aumento era associato con il numero di eosinofili nel BAL ⁷. L’espressione di eotassina era anche aumentata nelle cellule epiteliali ed endoteliali in biopsie bronchiali, suggerendo un ruolo potenziale per questa CC-chimochina, che attrae gli eosinofili attraverso attivazione del recettore CCR3, nell’infiammazione allergica indotta da stimolo endobronchiale ⁷.

Erpenbeck et al. hanno studiato 10 asmatici con malattia lieve intermittente (FEV₁% teor. 103, intervallo: 79-118; nessuno trattato con corticosteroidi) a 24 h dopo stimolo segmentale allergenico e con diluente ⁸. Nel BAL, IL-9, linfociti, neutrofili ed eosinofili erano aumentati dopo 24 h. I linfociti erano identificati come la sorgente principale di IL-9 con immunoistochimica e sia la proteina IL-9 che il suo mRNA correlavano con il numero di eosinofili nel BAL ⁸. Questo suggerisce un ruolo specifico per questa citochina nell’indurre eosinofilia dopo stimolo allergenico in asmatici atopici ⁸.

Ricciardolo et al. hanno studiato 10 asmatici con malattia lieve intermittente (FEV₁% teor. 94,8 ± 7,9, no utilizzo di ICS) 48 h dopo stimolo con diluente e allergene con un disegno dello studio crociato ⁹. Lo studio ha dimostrato aumentati livelli intraepiteliali di Ki-67, eosinofili EG2+ e linfociti CD4+ dopo stimolo con allergene ⁹. I linfociti CD4+ e gli eosinofili, ma non i linfociti CD8+ e i mastociti, erano aumentati anche nella sottomucosa dopo stimolo e gli eosinofili correlavano negativamente con la iperreattività delle vie aeree e positivamente con l’ossido nitrico esalato (FeNO) ¹⁰. Questi dati indicano una attivazione della proliferazione epiteliale (Ki-67) e una diretta correlazione del numero degli eosinofili nelle biopsie bronchiali con i livelli di iperreattività bronchiale e FeNO negli asmatici lievi dopo stimolo allergenico ^9,10.

Ravensberg et al. hanno studiato 10 pazienti con asma lieve intermittente atopico (FEV₁% teor. 94,4 ± 7,2, non uso di ICS) 48 h dopo stimolo con diluente o allergene e hanno riportato aumentata immunoespressione di eotassine 2 e 3 nelle biopsie bronchiali dopo stimolo allergenico. L’espressione di eotassina 2 era associata con l’aumentato numero di eosinofili e correlava positivamente con l’ampiezza della LAR ²⁰. Questo suggerisce un ruolo per eotassina 2 nell’indurre eosinofilia causata da stimolo allergenico bronchiale in questi pazienti asmatici ¹¹.

Corrigan et al. hanno studiato 10 asmatici lievi (FEV₁% teor. 92,8, intervallo: 81-106), che richiedevano β2-agonisti per via inalatoria ma non ICS nel mese precedente la broncoscopia. Questi pazienti hanno eseguito una broncoscopia prima e 24 h dopo stimolo allergenico bronchiale e hanno mostrato aumentato numero di CD3+, MBP+ (eosinofili), triptasi+ (mastociti), neutrofili, CD31+ (prevalenti cellule endoteliali), IL-25+ e IL-25R+ in biopsie bronchiali dopo stimolo allergenico ¹². L’espressione di IL-25 correlava con l’ampiezza della LAR indotta da allergene ¹². Gli autori si sono focalizzati sul ruolo della IL-25 e hanno osservato che essa induceva una infiammazione di tipo Th2 indipendente da IL-4 amplificando la risposta dell’infiammazione allergica nei pazienti asmatici ¹³.

Wang et al. hanno studiato 16 asmatici atopici lievi (FEV₁% teor. 99,7, intervallo: 80,3-107,1) che richiedevano solo β2 agonisti al bisogno e non utilizzavano ICS da almeno 2 mesi prima dello studio ¹⁴. Biopsie bronchiali sono state eseguite prima e 24 h dopo stimolo allergenico. Lo stimolo allergenico ha aumentato significativamente l’espressione dei CD3+, neutrofili, eosinofili (MBP+) mastociti, IL-25, IL-33 e TSLP sia in epitelio bronchiale che in sottomucosa. CD90 e CD31+ (cellule endoteliali) erano anche aumentate in sottomucosa dopo stimolo allergenico ¹⁴. L’espressione di allarmine (IL-33, TSLP e IL-25) correlava con l’estensione della LAR ¹⁴. Le allarmine giocano un ruolo importante nell’infiammazione di tipo Th2 attivando direttamente le cellule ILC2 o inducendo differenziazione delle cellule T ¹⁵. IL-33 e TSLP erano ampiamente espresse nell’epitelio bronchiale e in altre cellule strutturali come i fibroblasti e le cellule endoteliali in aggiunta ai mastociti e neutrofili mentre la IL-25 colocalizzava principalmente con gli eosinofili e alcune cellule strutturali. Gli autori hanno ipotizzato che l’inibizione delle allarmine possa procurare un beneficio clinico nell’asma riducendo la risposta infiammatoria allo stimolo allergenico ¹⁴.

Gli studi anatomo-patologici su biopsie bronchiali dopo stimolo con allergeni mostrano un aumento della risposta infiammatoria, in particolare di tipo Th2. Alcune di queste molecole correlano con la LAR dei pazienti. L’obiettivo di questi studi è di comprendere meglio i cambiamenti nel tempo delle risposte infiammatorie che si verificano entro poche ore dopo lo stimolo specifico con allergeni nel tentativo di identificare i marker molecolari più significativi che possono essere farmacologicamente modulati per ridurre gli effetti deleteri associati al peggioramento dei sintomi di asma. La gravità della risposta agli stimoli con allergeni in asmatici sensibilizzati può anche influenzare la gravità dell’asma in condizioni di malattia stabile poiché il numero delle riacutizzazioni per anno di ciascun paziente influenza il declino funzionale del polmone ¹⁶. Alcuni dati sopra menzionati sono sintetizzati in Tabella IA, B.

Rimodellamento delle vie aeree

Nell’asma il termine rimodellamento comprende una serie di cambiamenti delle vie aeree che coinvolgono diversi tipi cellulari. Questi cambiamenti si possono verificare a vario grado in associazione con la progressione della malattia, e in relazione alla ostruzione del flusso aereo e della iperreattività bronchiale. La prima evidenza di alterazioni strutturali nelle vie aeree degli asmatici arriva nel 1922 da Huber e Koessler che hanno riportato tappi di muco e un ispessimento della parete delle vie aeree di pazienti morti per asma ¹⁷. In ricerche successive il rimodellamento è stato valutato anche mediante analisi di BAL e sputo indotto e analisi istopatologica di tessuto polmonare. Questi approcci hanno migliorato le nostre conoscenze fermo restando l’esame istologico delle biopsie bronchiali come la tecnica più appropriata per esplorare le alterazioni strutturali che si verificano nei bronchi ¹⁸.

I principali cambiamenti istologici nel rimodellamento dell’asma sono le alterazioni epiteliali, l’iperplasia delle cellule goblet e delle ghiandole sottomucosali, l’ipertrofia e l’iperplasia del muscolo liscio bronchiale, la fibrosi sottoepiteliale, l’aumento dei miofibroblasti, la proliferazione microvascolare e l’edema della parete delle vie aeree ^18,19. Benayoun et al., comparando soggetti di controllo con asmatici da lievi a moderati e asmatici con asma grave persistente, hanno osservato una aumentata presenza di fibroblasti e muscolo liscio delle vie aeree in asma grave, dimostrando che i cambiamenti strutturali evidenti si presentavano nell’asma grave piuttosto che nelle forme più lievi ²⁰. Quindi, l’ipertrofia del muscolo liscio bronchiale può distinguere le forme gravi dalle forme lievi di asma. Pepe et al. hanno comparato biopsie bronchiali di pazienti con asma grave e moderato e hanno osservato una distanza ridotta tra epitelio bronchiale e muscolo liscio nell’asma grave ²¹. Nelle vie aeree degli asmatici, il rimodellamento si instaura in parallelo con l’infiammazione e i due eventi sono collegati. Infatti, molti studi hanno mostrato che i meccanismi infiammatori e di rimodellamento si verificano concomitantemente nelle vie aeree degli asmatici. Saha et al., comparando biopsie bronchiali di controlli, asmatici lievi, moderati e gravi, hanno mostrato livelli aumentati di cellule IL-13+ in tutti i gruppi di asmatici rispetto ai controlli. Inoltre, le cellule positive per IL-13 che infiltravano il muscolo liscio erano aumentate in asma grave rispetto agli altri gruppi. Le cellule positive per IL-13 in sottomucosa e muscolo liscio correlavano con l’eosinofilia nello sputo in tutti i gruppi con asma, suggerendo un ruolo per questa citochina di tipo Th2 nell’asma di gravità crescente ²².

Naveed et al. hanno mostrato che la triptasi dei mastociti ha indotto una maggior espressione di metalloproteinase-1 (MMP-1) nelle vie aeree degli asmatici, e che l’interazione del muscolo liscio con i mastociti può contribuire alla gravità dell’asma inducendo proliferazione del muscolo liscio bronchiale e iperreattività bronchiale ²³. In un altro studio, l’aumento dei neutrofili nel BAL e nel tessuto bronchiale degli asmatici era legato ad aumentata espressione di MMP-9 ²⁴ e l’espressione in sottomucosa di MMP-9 correlava con lo spessore della membrana basale reticolare ²⁵. Ferreira et al. hanno dimostrato in biopsie bronchiali di asmatici gravi che l’iperplasia del muscolo liscio era associata con una diminuzione di periostina, espressione di TGF-β e mastociti. Nello stesso studio, gli autori hanno osservato che l’infiammazione e il rimodellamento erano legate ad una persistente ostruzione del flusso aereo ²⁶.

Tuttavia, anche in presenza degli studi citati precedentemente e dell’evidenza che alcune citochine infiammatorie hanno effetti pro-fibrotici e influenzano il rimodellamento, l’ipotesi che quest’ultimo sia il risultato dell’infiammazione necessita di ulteriori conferme.

Grainge et al. hanno dimostrato che un insulto meccanico come la broncocostrizione alla metacolina (un agonista muscarinico) per se nelle vie aeree degli asmatici può indurre danno epiteliale (aumentata espressione di Ki-67) e cambiamenti strutturali delle vie aeree (ispessimento della membrana collagenica sottoepiteliale e iperplasia delle ghiandole mucose) ²⁷.

Questo è in linea con recenti studi che mostrano una correlazione tra fattori chiave di rimodellamento vascolare e neurale ed espressione del recettore muscarinico tipo-3 (M3), un recettore cruciale che modula il tono motorio bronchiale nelle vie aeree degli asmatici. Il nostro gruppo di ricerca ha osservato una maggior espressione di fattore di crescita endoteliale vascolare (VEGF)+, CD31+, angiogenina+, e di cellule β-NGF+ nella lamina propria di asmatici gravi, e in misura minore, di asmatici lievi rispetto ai controlli. Questi dati erano associati con una maggior espressione di M3, suggerendo il coinvolgimento di questo recettore in associazione con VEGF e β-NGF nel rimodellamento bronchiale degli asmatici da lievi a gravi ²⁸. In questo contesto, Holgate ha proposto la teoria dell’Unità Trofica Mesenchimale ed Epiteliale (EMTU), che postula che il riparo del tessuto danneggiato possa essere l’evento determinante nella patogenesi dell’asma. Attraverso il rilascio epiteliale di fattori di crescita, si potrebbe determinare una attivazione dei fibroblasti presenti in area sottoepiteliale che provocherebbero i cambiamenti strutturali tipici delle vie aeree ²⁹. Non solo molecole infiammatorie ma anche molecole di derivazione neuronale e fattori di crescita influenzano il rimodellamento tissutale.

Avanzamenti farmacologici in relazione con la anatomia patologica dell’asma

Negli ultimi anni, vi è stato un incremento dell’attenzione nella ricerca su due caratteristiche chiave dell’asma: l’infiammazione cronica e il rimodellamento. In aggiunta agli studi sui meccanismi patofisiologici che sottostanno a questi due aspetti, i ricercatori hanno ottenuto nuovi dati sugli effetti che la terapia dell’asma induce sull’infiammazione e il rimodellamento che si verificano nella sottomucosa delle vie aeree dei pazienti asmatici. L’efficacia degli ICS è emersa per prima negli anni ’70 e al momento essi rappresentano ancora, in associazione con i β2 agonisti a lunga durata d’azione (LABA), il trattamento guida nella gestione dell’asma principalmente dovuto alla loro potente azione anti-infiammatoria. Inoltre, gli ICS possono influenzare i processi di rimodellamento poiché questi farmaci influenzano l’attività dei fattori di trascrizione inibendo o inducendo l’espressione di diverse proteine inclusi alcuni fattori di crescita. Questi meccanismi inducono una riduzione della deposizione di proteine della matrice extracellulare indotte dal TGF-β come collageni, fibronectina, elastina, proteoglicani e metalloproteinasi. Uno dei primi studi che hanno valutato i cambiamenti causati sulla infiammazione delle vie aeree dai ICS ha mostrato una riduzione dei mastociti e degli eosinofili in epitelio bronchiale e dei linfociti T nella sottomucosa di asmatici atopici. Questa diminuzione era associata a miglioramenti della funzione polmonare e dei sintomi di asma, suggerendo che gli effetti terapeutici degli ICS potrebbero essere dovuti al loro effetto antiinfiammatorio nella mucosa bronchiale ³⁰. Successivamente, Redington et al. hanno osservato che, mentre il numero di cellule infiammatorie (mastociti, eosinofili e linfociti) nella mucosa bronchiale di asmatici sintomatici trattati con OCS e ICS era simile, il gruppo in OCS aveva una maggior espressione di marcatori di attivazione linfocitaria CD25 e HLA-DR nel BAL. Questo indicava una intrinseca resistenza agli steroidi dei linfociti presenti nei pazienti OCS-dipendenti ³¹.

Ward et al. hanno studiato l’influenza degli ICS sull’infiammazione e rimodellamento nell’asma. Gli autori hanno riportato che dopo 12 mesi di trattamento con alte dosi di fluticasone propionato (FP) lo spessore della membrana basale reticolare bronchiale dei pazienti asmatici era ridotto in associazione con un significativo miglioramento della iperresponsività bronchiale. Nello stesso studio, gli autori hanno mostrato una riduzione delle cellule infiammatorie nel BAL dopo 3 mesi di trattamento anche associato a una diminuzione di iperresponsività bronchiale che era più bassa di quella ottenuta dopo 12 mesi di trattamento ³². Questi dati sono in linea con altri studi che mostrano miglioramenti in riacutizzazioni, funzione polmonare e spessore della membrana basale reticolare successivi ai trattamenti con alte dosi di ICS per diversi periodi di tempo ³³.

I dati immuno-patologici hanno confermato l’efficacia della combinazione terapeutica dei LABA e ICS nel controllo dell’asma. Gli studi di Li et al. e Wallin et al. hanno testato gli effetti di FP in combinazione con salmeterolo su funzione del polmone e infiammazione nelle vie aeree degli asmatici (BAL e biopsie bronchiali) in comparazione con solo FP. Entrambi gli studi hanno dimostrato che il trattamento combinato porta a un miglior recupero della funzione polmonare e a una ridotta presenza di cellule infiammatorie (eosinofili e mastociti) nella lamina propria bronchiale, suggerendo un effetto anti-infiammatorio aggiuntivo dei LABA ^34,35.

Uno studio ha valutato l’efficacia di ICS e LABA combinati (100/50 μg) nel mantenimento del controllo dell’asma rispetto a un più alto dosaggio di ICS da solo (250 μg). L’efficacia terapeutica è stata monitorata nel BAL e nelle biopsie bronchiali di pazienti con asma moderato valutando i cambiamenti nel numero di cellule infiammatorie (eosinofili, neutrofili, mastociti) e nello spessore della membrana basale reticolare, prima e dopo trattamento. I due studi non mostravano diversità significative, indicando che una riduzione di dosaggio di ICS quando associata con somministrazione di LABA può essere efficace quanto i più alti dosaggi di ICS nel mantenimento del controllo dell’asma senza alterare la risposta infiammatoria e il rimodellamento bronchiale ³⁶.

ICS influenza anche il rimodellamento vascolare e alte dosi di ICS hanno ridotto il numero di vasi/mm² nella lamina propria degli asmatici. In modo simile, in uno studio controllato con placebo di pazienti asmatici, alti dosaggi di beclometasone diproprionato per via inalatoria dava miglioramenti del FEV₁ e della iperreattività bronchiale, e una riduzione del numero di vasi e percentuale di vascolarizzazione della lamina propria rispetto al placebo. Questo effetto sul rimodellamento vascolare potrebbe essere causato dalla inibizione della espressione di VEGF nel tessuto bronchiale da parte di ICS ³³.

Recentemente, lo sviluppo di anticorpi monoclonali che agiscono contro fattori chiave della patogenesi dell’asma ha prodotto diversi studi eseguiti per comprendere i miglioramenti ottenuti sulla funzione polmonare e sul numero di riacutizzazioni. Djukanovic et al. hanno condotto uno studio di 4 mesi, randomizzato, doppio cieco, controllato con placebo, per verificare se omalizumab, un anticorpo anti IgE, influenzava l’infiammazione bronchiale in biopsie di pazienti asmatici allergici con malattia da lieve a moderata. Gli autori hanno osservato che i pazienti trattati con omalizumab mostravano una significativa riduzione di eosinofili, linfociti, IL-4, IgE e di recettore per le IgE nella loro mucosa bronchiale. L’assenza di correlazione tra ridotto numero di eosinofili bronchiali ed espressione di IgE ed i cambiamenti della iperreattività bronchiale alla metacolina hanno portato gli autori ad ipotizzare che i miglioramenti indotti da omalizumab nella frequenza delle riacutizzazioni erano dovuti principalmente al suo effetto anti-infiammatorio ³⁷.

Una diminuzione del numero degli eosinofili nella mucosa bronchiale causata dal trattamento con omalizumab è stata confermata dallo studio di Riccio et al. che hanno somministrato l’anticorpo per 12 mesi ad asmatici allergici con malattia grave persistente: i responsivi ad omalizumab (OR) mostravano una membrana basale reticolare (RBM) più sottile rispetto agli omalizumab non responsivi (NOR), in cui la RBM era simile (più spessa) dopo trattamento. I ricercatori hanno anche osservato che nei OR i cambiamenti dello spessore della RBM correlavano con il ridotto numero di eosinofili. In due studi successivi, lo stesso gruppo di ricerca ha analizzato campioni bioptici precedentemente raccolti per studiare i cambiamenti del quadro proteomico, rimodellamento e infiammazione indotte da 12 e 36 mesi di trattamento con omalizumab ^38,39. L’approccio proteomico ha evidenziato una espressione proteica differenziale tra i gruppi OR e NOR. In aggiunta ad una maggior presenza proteica e un più ampio numero di proteine che cambiavano dopo trattamento con omalizumab, il gruppo OR (ma non il gruppo NOR) mostrava un gruppo di proteine tra le quali galectina 3 (Gal-3) emergeva come un marcatore di risposta al trattamento. Inoltre, l’immunocolorazione positiva per Gal-3 era associata sia con una riduzione del numero degli eosinofili che dello spessore della RBM nelle biopsie bronchiali degli OR dopo 36 mesi di trattamento ⁴⁰. Nel loro insieme questi dati identificano Gal-3 come un biomarcatore di risposta al trattamento a breve e lungo termine in relazione al decremento, rimodellamento e infiammazione bronchiale.

L’asma paucigranulocitico rappresenta una grande sfida per gli specialisti. A causa dell’assenza di un infiltrato infiammatorio predominante, non è possibile raggiungere un controllo della malattia con le terapie comuni correnti poiché esse agiscono principalmente contro i mediatori di infiammazione. Alcuni benefici possono essere ottenuti agendo verso componenti del rimodellamento. Nell’ultima decade, un trattamento innovativo (termoplastica bronchiale) si è dimostrato efficace nel trattare sottogruppi di pazienti con asma grave non controllato. La termoplastica agisce principalmente verso il rimodellamento delle vie aeree per somministrazione di temperatura controllata nelle pareti delle vie aeree. Recenti studi di Pretolani et al., Salem et al. e Facciolongo et al. hanno mostrato che l’asportazione delle fibre nervose, la riduzione dell’area del muscolo liscio bronchiale e dello spessore della membrana basale sottoepiteliale, indotta dalla termoplastica bronchiale, migliora il controllo dell’asma e la qualità di vita e reduce il numero delle ospedalizzazioni e le riacutizzazioni gravi. Salem et al. hanno anche dimostrato che questi benefici persistono per 27-48 mesi dopo il trattamento ^41-43.

Conclusioni

Negli ultimi decenni, l’analisi istopatologica del tessuto polmonare ha migliorato significativamente la nostra conoscenza della patogenesi dell’asma. Sebbene differenti approcci metodologici come l’analisi del BAL e dello sputo indotto abbiano dimostrato di essere efficaci per l’analisi dei meccanismi coinvolti nella malattia, l’esame delle biopsie bronchiali resta il metodo più efficace per descrivere le alterazioni strutturali e infiammatorie che si verificano nell’asma da lieve a grave. Lo studio dell’anatomia patologica dell’asma ha permesso una buona caratterizzazione della malattia, aprendo la via allo sviluppo di terapie specifiche che sono alla base della medicina di precisione.

Figure e tabelle

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