Caso clinico
Pubblicato: 2022-10-31

Polmonite COVID-19: pattern a esordio nodulare in paziente asintomatico

SC Pneumologia - Ospedale Civile Imperia; GdS Pneumopatie Infiltrative Diffuse e Patologia del Circolo Polmonare
SC Pneumologia-Ospedale Civile Imperia
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SC Radiologia-Ospedale Civile, Imperia
TC torace noduli bilaterali

Abstract

I modelli di presentazione radiologica delle polmoniti virali aiutano a differenziare i patogeni, compresi i pattern dei nuovi virus recentemente identificati, tra cui il Coronavirus della sindrome respiratoria mediorientale (MERS) sino al virus SARS-CoV-2. Numerosi studi pubblicati nelle varie fasi della attuale pandemia sottolineano come la tomografia computerizzata (TC) con opacità parenchimali subsolide e consolidazioni coesistenti nello stesso lobo o coinvolgimento di tutti i lobi rappresentino le manifestazioni più frequenti dell’infezione; più raramente noduli parenchimali, versamento pleurico, linfoadenopatie. La TC costituisce un utile test diagnostico sia per i pattern di presentazione tipici sia nelle forme infrequenti, come nel caso clinico.

Introduzione

I noduli a vetro smerigliato (GGN) sono reperti radiologici non specifici che si presentano alla tomografia computerizzata (TC) come opacità parenchimali subsolide che permettono di identificare le diramazioni vascolari e bronchiali sottostanti; sono classificati come noduli a vetro smerigliato puri (pGGN) o noduli a vetro smerigliato misti (mGGN) in base all’assenza o alla presenza di componente solida 1. I pattern radiologici di presentazione delle infezioni virali a carico delle basse vie respiratorie sono differenti, possono essere classificati in relazione ai ceppi virali ma si sovrappongono a quelli di altre condizioni infettive e infiammatorie non virali 2: le consolidazioni parenchimali con broncogramma aereo caratterizzano con maggiore frequenza le infezioni batteriche rispetto alle infezioni virali 3. Sebbene non sia possibile ottenere una diagnosi definitiva sulla base del solo imaging, il riconoscimento dei modelli di presentazione della polmonite virale può aiutare a differenziare i patogeni virali, riducendo così l’uso di antibiotici. Recentemente, sono stati identificati nuovi virus associati a recenti focolai, tra cui il Coronavirus della sindrome respiratoria mediorientale (MERS), con le relative descrizioni di imaging radiologico 2. Anche per il virus SARS-CoV-2 l’imaging TC del torace è stato proposto quale utile strumento diagnostico, come evidenziato dai numerosi studi pubblicati nelle varie fasi della pandemia 4.

I segni dell’infezione SARS-CoV-2 documentati alla TC toracica sono caratterizzati da “opacità a tipo ground glass” (GGO) a distribuzione subpleurica e peribroncovasale; con l’evoluzione dell’infezione le aree di GGO vengono sostituite da consolidazioni coesistenti nello stesso lobo fino al coinvolgimento di tutti i lobi polmonari. Il versamento pleurico e le linfoadenomegalie rappresentano segni rari e aspecifici alla diagnosi, più frequente negli stadi più evoluti di malattia per possibile coinfezione.

Quando viene eseguita una TC del torace nella diagnosi e nel trattamento della polmonite da malattia COVID-19, è necessario valutare le principali diagnosi differenziali delle polmoniti infettive, in particolare nei pazienti immunodepressi (ad esempio: polmonite da pneumocistis Jirovecii) e le patologie non infettive quali le manifestazioni polmonari della sarcoidosi nella sua forma atipica, la tossicità da farmaci, la polmonite da ipersensibilità, il danno alveolare acuto (DAD), l’edema polmonare acuto 5.

Presentiamo il caso clinico di un giovane uomo di anni 23, non vaccinato verso SARS-CoV-2 cui, a fronte di comparsa di febbre durante degenza e in assenza di sintomatologia respiratoria, le conoscenze acquisite sui differenti pattern di presentazione dell’imaging radiologica hanno permesso di diagnosticare precocemente un quadro di polmonite COVID-19 bilaterale a pattern nodulare GGO, confermato dal RT-PCR test, e di poter impostare il più adeguato protocollo terapeutico.

Caso clinico

Giovane uomo di 23 anni, affetto da psicosi da innesto in oligofrenia, più volte ricoverato in ambito psichiatrico e più volte ospite di residenze comunitarie, è accompagnato in pronto soccorso proveniente dalla propria abitazione per ulteriore episodio di disturbo dell’umore con spunto di aggressività e ricoverato presso il Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura, a negatività del test molecolare Real Time-PCR (RT-PCR) verso SARS-CoV-2. Il paziente non è vaccinato verso SARS-CoV-2. Durante la degenza comparsa di febbre (38°). Asintomatico dal punto di vista respiratorio per tosse e dispnea. L’esame obiettivo del torace non ha evidenziato all’auscultazione la presenza di rumori patologici. La radiografia del torace (Fig. 1) evidenzia “Sfumate opacità bilaterali a vetro smerigliato in parte confluenti, non versamento pleurico bilateralmente” e scansioni differenti della TC del torace (Fig. 2A, B) segnalano “Opacità parenchimali a vetro smerigliato a distribuzione peribroncovasale e subpleurica compatibili con polmonite bilaterale acuta virale COVID-19. Non versamento pleurico né linfoadenomegalie”. La sindrome laboratoristica evidenzia modesta insufficienza respiratoria (saturazione dell’Hb in aria ambiente = 94%), conta leucocitaria nella norma (4,90 – range 3,60-10,0/uL) così come la quota linfocitaria (1,36 – range 0,70-4,00/uL), minima alterazione della PCR (2,14 mg/dl) e una severa alterazione delle citochine infiammatorie (IL-6 = 53,10 pico gr/ml). Il valore del D-Dimero è nella norma. La positività del tampone molecolare RT-PCR per SARS-CoV-2 completa il percorso diagnostico.

Discussione

All’inizio della pandemia, l’uso dell’imaging, in particolare la radiografia e la tomografia computerizzata del torace (TC), erano utilizzati principalmente come diagnostica e screening strumentale per il COVID-19 poiché lo sviluppo del test molecolare RT-PCR su tampone nasofaringeo era ancora in divenire e la disponibilità di questo test non era ampiamente diffusa. L’imaging TC del torace ha infatti un’elevata sensibilità per la diagnosi di COVID-19 ed è stato utilizzato come strumento di screening primario alternativo per COVID- 19 in aree di grave epidemia 6. Vari studi e report confermano infatti che l’imaging toracico può essere un modo efficace per diagnosticare l’infezione da SARS-CoV-2, nelle fasi precoci di malattia anche se il paziente è asintomatico 1.

Il precoce interessamento parenchimale si esprime con opacità parenchimali subsolide con distribuzione subpleurica; meno frequenti sono i noduli sub-solidi con distribuzione random, tipici di interessamento bronchiolitico acuto. La RT-PCR rimane necessaria per la conferma finale della diagnosi ma in caso di negatività a un primo esame se le caratteristiche della TC sono suggestive per polmonite da SARS-CoV- 2, anche a clinica silente ed esami laboratoristici nella norma, come nel caso indicato, il test deve essere ripetuto per esprimere una diagnosi circostanziata.

Figure e tabelle

Figura 1.Rx torace. Sfumate opacità bilaterali a vetro smerigliato in parte confluenti, non versamento pleurico bilateralmente.

Figura 2.HRTC torace. Opacità parenchimali a vetro smerigliato a distribuzione peribroncovasale e subpleurica compatibili con polmonite bilaterale acuta virale COVID-19. Non versamento pleurico né linfoadenomegalie.

Riferimenti bibliografici

  1. Xin Wang, Manqi Wu, Haifeng Shen. Comparison of clinical and pathological characteristics between extremely multiple GGNs and single GGNs. Front Oncol. 2021; 11:725475. DOI
  2. Koo HJ, Lim S, Choe J. Radiographic and CT features of viral pneumonia. Radiographics. 2018; 38:719-739. DOI
  3. Miller WT, Mickus TJ, Barbosa E. CT of viral lower respiratory tract infections in adults: comparison among viral organisms and between viral and bacterial infections. AJR Am J Roentgenol. 2011; 197:1088-1095. DOI
  4. Nabavi S, Ejmalian A, Moghaddam ME. Medical imaging and computational image analysis in COVID-19 diagnosis: a review. Comput Biol Med. 2021; 135:104605. DOI
  5. Weerakkody Y, Altadill A. Diffuse ground-glass nodules.Publisher Full Text | DOI
  6. Bollineni VR, Nieboer KH, Döring S. The role of CT imaging for management of COVID-19 in epidemic area: early experience from a University Hospital. Insights Imaging. 2021; 12:10. DOI

Affiliazioni

Antonella Serafini

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Come citare

Serafini, A., Zoccali, P., Trucco, E., Balbi, F., Wrzy, L., & Pulzato, I. (2022). Polmonite COVID-19: pattern a esordio nodulare in paziente asintomatico. Rassegna Di Patologia dell’Apparato Respiratorio, 37, 195-197. https://doi.org/10.36166/2531-4920-642
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