Rassegna di Patologia dell'Apparato Respiratorio

Mauro Maniscalco Dipartimento di Medicina e Chirurgia, Università degli Studi di Napoli “Federico II”; UO Pneumologia Riabilitativa, ICS Maugeri IRCCS, Istituto di Telese Terme, Telese Terme (BN)

DOI: 10.36166/2531-4920-798

Gli articoli selezionati, non necessariamente i più importanti o “blasonati”, ci hanno fornito interessanti spunti di discussione e riflessione. Per questo speriamo che possano stimolare la curiosità e la voglia di approfondimento dei nostri lettori.

Il primo articolo che vogliamo proporre è stato pubblicato sull’American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine ¹. Secondo le indicazioni GOLD, il rapporto FEV₁/FVC viene utilizzato per confermare l’ostruzione del flusso aereo nella diagnosi di broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), mentre il valore normale predetto percentuale di FEV₁ (FEV₁%pred) viene utilizzato per la classificazione della gravità. Il sistema di stadiazione dell’ostruzione del flusso aereo mediante il rapporto FEV₁/FVC (STAR) è stato recentemente dimostrato essere in grado di discriminare la mortalità in modo simile al GOLD, ma con una gradazione della gravità più uniforme in una coorte selezionata di fumatori ed ex-fumatori inclusi i sintomi, il carico della malattia e la prognosi dei pazienti rispetto alla classificazione GOLD.

Enrica Capelletto A.O.U. San Luigi Gonzaga, Orbassano (TO); Dipartimento di Oncologia, Università di Torino

DOI: 10.36166/2531-4920-799

La medicina di precisione rappresenta ormai da più di 20 anni una pietra miliare alla base della moderna oncologia toracica, un caposaldo che ha consentito nel corso degli anni di compiere enormi passi in avanti per la gestione del tumore polmonare, patologia che fino a non molti anni fa veniva definita “incurabile”. Sebbene il tasso di mortalità rimanga ancora estremamente elevato, soprattutto per le malattie diagnosticate in stadio avanzato, la caratterizzazione molecolare attraverso tecniche di sequenziamento genico di nuova generazione e soprattutto l’impiego di farmaci ad azione mirata hanno permesso di migliorare in maniera significativa l’aspettativa di vita di un numero considerevole di pazienti. Il 2024, ancora una volta, ha visto il successo della medicina di precisione: l’utilizzo di farmaci ad azione “targeted” in presenza di uno specifico bersaglio molecolare, si è ripetutamente dimostrato l’approccio terapeutico ottimale, non solo nella malattia in stadio avanzato, ma anche in quella diagnosticata precocemente, offrendo al paziente una reale possibilità di cronicizzazione della patologia oncologica.

Franco Pasqua UO Pneumologia Riabilitativa, IRCCS San Raffaele Pisana, Roma

DOI: 10.36166/2531-4920-800

La BPCO, come è noto, è una patologia cronica ed evolutiva, caratterizzata da sintomi invalidanti quali in primis la dispnea che, soprattutto nelle fasi avanzate della malattia, ha un notevole impatto sulla qualità della vita e sulle attività della vita quotidiana nei pazienti che ne sono affetti. D’altra parte diversi studi clinici hanno dimostrato che nei pazienti con BPCO, analogamente a quanto succede per la muscolatura periferica, si assiste a un declino progressivo della forza e della funzione dei muscoli inspiratori (MI) che può andare dal 40 al 60% del predetto. Tale alterazione può essere dovuta a varie cause, quali ad esempio l’iperinflazione polmonare, la perdita di massa muscolare, le frequenti esacerbazioni, l’uso di corticosteroidi e quant’altro. Tra questi però, soprattutto l’iperinflazione gioca un ruolo principale, in quanto genera uno svantaggio meccanico a carico dei muscoli inspiratori, in termini di relazione tensione-lunghezza. Il diaframma pertanto si appiattisce e le sue fibre si accorciano anche a riposo, per cui la capacità di generare tensione si riduce. Tutto ciò contribuisce a ridurre la capacità dei muscoli inspiratori che si evidenzia con il decremento della massima pressione inspiratoria (MIP). Conseguenza di tutto ciò è la dispnea. La letteratura sulla necessità di inserire un allenamento specifico dei muscoli inspiratori nel programma riabilitativo di questi pazienti comincia ad essere piuttosto numerosa: ad esempio nei pazienti sottoposti a NIV prolungata si è dimostrato in grado di ridurre i tempi di weaning dalla stessa ventilazione. Pertanto, considerato che il tema è stato oggetto di dibattito in passato, quando cioè si discuteva sulla effettiva utilità di inserire un allenamento specifico dei muscoli inspiratori nei programmi di riabilitazione polmonare, ci è sembrato interessante segnalare questa revisione sistematica con metanalisi di un gruppo di colleghi cinesi sull’argomento ¹.

Emanuela Barisione UOC Pneumologia ad Indirizzo Intervenstistico, Ospedale Policlinico San Martino, IRCCS per l’Oncologia, Genova

DOI: 10.36166/2531-4920-802

Il primo paper pubblicato nell’anno 2024 che consiglierei, riguarda le linee guida dell’associazione mondiale di Pneumologia Interventistica in merito al posizionamento di stent per le ostruzioni maligne delle vie aeree centrali (MACO) ¹.

Il posizionamento di protesi si inserisce nel percorso della gestione delle neoplasie centrali. La letteratura suggerisce una variabilità diffusa, determinata dalla mancanza di linee guida. Questo documento ha lo scopo di riempire questo gap. La prevalenza delle MCAO è di circa 13% con un’aggiunta del 5% che si sviluppa nel follow-up. Il sintomo principale è la dispnea, che può essere associata a ritenzione di secrezione e/o polmonite ostruttiva. La broncoscopia terapeutica è associata ad un alto successo, in quanto risulta in una ricanalizzazione della via aerea centrale. Si parla di stenosi significativa quando l’ostruzione sia maggiore del 50%; gli studi di fluido dinamica sottolineano però, che la caduta di pressione risulta sintomatica per il paziente, quando la stenosi eccede più del 70%. Le conoscenze attuali indicano che l’utilizzo dello stent gioca un ruolo significativo in base al tipo di ostruzione (intrinseca e/o estrinseca) e al tipo di procedura terapeutica messa in atto. Dopo un’analisi della letteratura sono stati estrapolati 77 paper. Il metodo utilizzato è quello delle PICO question che in questo caso erano 6. Le considerazioni conclusive sono le seguenti. 

Rosa Di Matteo UOC Pneumologia, A.O.R.N. A. Cardarelli, Napoli

DOI: 10.36166/2531-4920-803

Nei pazienti affetti da bronchiectasie l’uso di antibiotici inalatori è raccomandato dalle linee guida internazionali. 

Una recente revisione di Cordeiro et al. fornisce nuove informazioni sulla sicurezza e l’efficacia degli antibiotici per via inalatoria nei pazienti con bronchiectasie, con particolare attenzione alla terapia di mantenimento a lungo termine. Tutti gli studi, tranne uno, hanno una durata superiore a 3 mesi e sottolineano come gli antibiotici per via inalatoria siano associati a una significativa riduzione delle riacutizzazioni polmonari, con una stima complessiva del 21%, efficacia pari al 52% nelle riacutizzazioni gravi che hanno richiesto ospedalizzazione o antibiotici ev ¹. 

Un risultato incoraggiante è dato dal fatto che nonostante la frequente discussione dei risultati incoerenti tra gli studi sugli antibiotici inalatori, i risultati relativi alle riacutizzazioni abbiano mostrato un’eterogeneità minima nonostante le molteplici differenze nel disegno, nella popolazione di pazienti, nella durata e nell’antibiotico utilizzato. Questa analisi suggerisce che il vero effetto del trattamento è la riduzione delle riacutizzazioni del 16% e del 35%. Altro dato interessante è rappresentato dal fatto che gli antibiotici inalatori prolungano il tempo alla prima riacutizzazione del 20%. Una scoperta innovativa e fondamentale di questa analisi è che gli antibiotici inalatori migliorano significativamente i sintomi e la qualità della vita, contraddicendo i risultati della precedente metanalisi e di alcuni studi di fase III. Gli autori hanno osservato miglioramenti piccoli ma significativi sia nei punteggi del QLQ che del St. George Respiratory Questionnaire. Un’analisi post hoc dello studio ORBIT ha identificato un numero significativamente più elevato di pazienti con riscontro di un miglioramento di 8 punti nel questionario sulla qualità della vita per bronchiectasie nel gruppo trattato rispetto al gruppo placebo.

Stefania La Grutta Istituto di Farmacologia Traslazionale (IFT) CNR, Palermo, Presidente SIMRI

Claudio Micheletto UOC Pneumologia, Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona, Verona, Presidente AIPO-ITS/ETS

Renato Cutrera UOC Pneumologia e Fibrosi Cistica Area Semintensiva Pediatrica Respiratoria, UOS Medicina del Sonno e Ventilazione a Lungo Termine, Centro Regionale - ERN Lung Center Malattie Rare Respiratorie, Ospedale Pediatrico Bambino Gesù – IRCCS, Roma

Elisabetta Bignamini Pneumologa Pediatra, Torino

Pierluigi Vuilleumier Pneumologia, UTSIR e Riabilitazione Respiratoria, Dipartimento delle Specialità Pediatriche, Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale Santobono Pausilipon, Napoli

Giuseppe Fiorentino UOC Fisiopatologia e Riabilitazione Respiratoria, AO dei Colli PO Monaldi, Napoli

Paola Faverio School of Medicine and Surgery, University of Milano Bicocca; S.C. Pneumologia, Fondazione IRCCS San Gerardo dei Tintori, Monza (MB)

DOI: 10.36166/2531-4920-804

Negli ultimi decenni, il progresso tecnologico e farmacologico ha migliorato la sopravvivenza dei pazienti con patologie croniche, permettendo a molti di raggiungere l’età adulta. Si stima che circa l’85% dei minori con malattie croniche superi l’infanzia, ma la transizione all’assistenza sanitaria per adulti rimane una fase critica. Tuttavia, l’attuale sistema sanitario non dispone di percorsi strutturati né di una formazione adeguata del personale sanitario per garantire una transizione efficace, rendendo il passaggio spesso complesso e frammentato. 
Per garantire un’efficace transizione, è fondamentale adottare un approccio multidisciplinare, sensibilizzare le famiglie, implementare strategie educative, potenziare il supporto psicologico e rafforzare la collaborazione tra specialisti pediatri e medici per adulti. Il successo della transizione dipende dalla preparazione precoce al passaggio, dalla formazione del personale sanitario, dall’empowerment del paziente e dalla continuità assistenziale, elementi essenziali per una gestione ottimale della malattia.
In quest’ottica la telemedicina rappresenta un valido supporto nell’assistenza ai pazienti con patologie croniche, integrando il modello tradizionale e facilitando la transizione all’età adulta. Con il supporto della telemedicina potrà essere agevolata la comunicazione tra équipe sanitarie, migliorati l’aderenza terapeutica e il corretto uso dei farmaci e favorita la gestione autonoma della malattia.
Questo documento propone percorsi condivisi per facilitare la transizione degli adolescenti con patologie respiratorie croniche verso l’assistenza per adulti. Uno strumento chiave è la scheda di segnalazione, sviluppata da pediatri (SIMRI) e medici degli adulti (AIPO-ITS/ETS), che raccoglie le informazioni essenziali per garantire la continuità delle cure. 
L’obiettivo è favorire la continuità di gestione della malattia respiratoria cronica, nel delicato momento del passaggio all’età adulta, riducendo il rischio di interruzione delle cure e dell’assistenza e facilitando l’autonomia e l’autodeterminazione del giovane in transizione.

Loris Ceron Pneumologia ULSS 3 Serenissima, Venezia

Sergio Minello Ex-responsabile Servizi Informativi ULSS Asolo, Castelfranco, Montebelluna (ex-ULSS 9)

DOI: 10.36166/2531-4920-779

L’esclusione dell’interessamento linfonodale mediastinico nel tumore polmonare non a piccole cellule (NSCLC) rimane un obiettivo centrale per la formulazione di un giudizio prognostico e per le decisioni sulla operabilità. Abbiamo sviluppato un software chiamato MESSia (Mediastinal Evaluation with Statistical Support; instant approach), che permette di calcolare la probabilità residua di interessamento linfonodale mediastinico dopo l’esecuzione dei comuni esami stadiativi. Tale approccio è stato applicato ad una casistica di 320 pazienti sottoposti ad accertamenti per NSCLC accertato o sospetto e potenzialmente candidati ad un intervento chirurgico. La valutazione dei risultati è stata possibile su 264 di questi pazienti, operati e quindi in possesso di una stadiazione patologica, o esclusi dall’intervento per la presenza di localizzazioni mediastiniche dimostrate cito-istologicamente. L’approccio statistico proposto ha mostrato una moderata efficienza: sensibilità, specificità, valore predittivo positivo (VPP) e valore predittivo negativo (VPN) rispettivamente 0,71, 0,58, 0,17, 0,94; il ricalcolo dei risultati dopo adozione dei valori di sensibilità e specificità dei test emersi dallo studio ha permesso un sensibile guadagno nella efficienza complessiva del sistema: sensibilità, specificità, VPP e VPN rispettivamente 0,85, 0,80, 0,59, 0,94. Il modello bayesiano applicato alla stadiazione mediastinica si dimostra un sistema semplice e promettente e un valido ausilio nella scelta della condotta più appropriata. I dati ottenuti necessitano di conferme attraverso uno studio clinico più ampio, che tenga conto delle criticità e delle indicazioni emerse dal presente.

Gian Franco Nasi Servizio Informazione e Documentazione Scientifica - Farmacie Comunali Riunite (FCR), Reggio Emilia

Laura Silingardi Servizio Informazione e Documentazione Scientifica - Farmacie Comunali Riunite (FCR), Reggio Emilia

Mirco Lusuardi Riabilitazione Respiratoria, Ospedale “San Sebastiano”, AUSL Reggio Emilia IRCCS, Correggio (RE)

DOI: 10.36166/2531-4920-781

Molti studi condotti in diversi Paesi dimostrano che i farmacisti di comunità possono avere un ruolo importante per migliorare le conoscenze e l’aderenza ai farmaci inalatori dei pazienti con asma e BPCO. In Italia le esperienze sono state fino ad ora molto limitate, ma la Regione Emilia-Romagna ha predisposto un progetto sperimentale che dovrebbe realizzarsi nel 2025. L’articolo evidenzia i diversi tipi di interventi valutati negli studi finora disponibili, con particolare riferimento al modello inglese del New Medicine Service che prevede un servizio di consulenza ai pazienti che ricevono la prima prescrizione di un dispositivo inalatore, erogato da farmacisti opportunamente formati. Si evidenzia, inoltre, l’importanza dell’integrazione tra farmacisti, medici di famiglia e altri operatori sanitari per un’assistenza più efficiente ed efficace. Infine, lo sviluppo della “farmacia dei servizi” potrebbe considerare l’esecuzione di spirometrie in farmacia, con trasmissione dei dati per la refertazione ad un centro pneumologico, e interventi di promozione di misure contro il tabagismo. 

Nicole Colombo SC Pneumologia, ASL 5 Spezzino, Ospedale San Bartolomeo, Sarzana (SP)

Federica Novelli SC Pneumologia, ASL 5 Spezzino, Ospedale San Bartolomeo, Sarzana (SP)

Sofia Bailo SC Pneumologia, ASL 5 Spezzino, Ospedale San Bartolomeo, Sarzana (SP)

Valentina Conti SC Pneumologia, ASL 5 Spezzino, Ospedale San Bartolomeo, Sarzana (SP)

Enrico Arnaboldi SC Pneumologia, ASL 5 Spezzino, Ospedale San Bartolomeo, Sarzana (SP)

Massimiliano Sivori SC Pneumologia, ASL 5 Spezzino, Ospedale San Bartolomeo, Sarzana (SP)

Ugo Giannoni SC Radiologia, ASL 5 Spezzino, Ospedale San Bartolomeo, Sarzana (SP)

Michele Moroni SC Anatomia Patologica, ASL 5 Spezzino, Ospedale Sant’Andrea, La Spezia

Paolo Dessanti SC Anatomia Patologica, ASL 5 Spezzino, Ospedale Sant’Andrea, La Spezia

Pier Aldo Canessa SC Pneumologia, ASL 5 Spezzino, Ospedale San Bartolomeo, Sarzana (SP)

DOI: 10.36166/2531-4920-805

Uomo di 27 anni, proveniente dal Marocco, anamnesi patologica remota muta, accedeva al Pronto Soccorso in ottobre 2024 per dispnea e sudorazioni da più di un mese, associate a calo ponderale. Agli esami ematochimici si osservava lieve rialzo degli indici di flogosi (PCR 5 mg/dL leucociti 10.000 cell/mcL).
La TC torace S+MDC escludeva tromboembolia polmonare ed evidenziava micronoduli a pattern random diffusi bilateralmente, lesione escavata al segmento posteriore del lobo superiore destro, esteso versamento pleurico apico-basale sinistro, falda di versamento pericardico, linfonodi mediastinici colliquati con diametro di circa 30 mm (Fig. 1 A).
Nel sospetto di tubercolosi miliare il paziente veniva ricoverato presso il Reparto di Malattie Infettive del nostro nosocomio. A seguito del riscontro di positività dell’espettorato per la ricerca di M. tuberculosis sensibile a rifampicina e isoniazide non veniva richiesta valutazione broncoscopica e veniva avviata terapia antitubercolare di prima linea (isoniazide, rifampicina, pirazinamide ed etambutolo). Il paziente veniva dimesso alla negativizzazione dell’esame microscopico diretto su tre consecutivi campioni di espettorato.

Arcangela Di Domenico Riabilitazione Respiratoria, Istituti Clinici Scientifici Maugeri IRCCS, Istituto di Telese Terme, Telese Terme (BN); Dipartimento di Medicina Clinica e Chirurgia, Università di Napoli "Federico II", Napoli

Giovanni Iaselli Bioingegneria, Istituti Clinici Scientifici Maugeri IRCCS, Istituto di Telese Terme, Telese Terme (BN); Dipartimento di Electrical Engineering and Information Technology, Università di Napoli "Federico II", Napoli

Mauro Maniscalco Riabilitazione Respiratoria, Istituti Clinici Scientifici Maugeri IRCCS, Istituto di Telese Terme, Telese Terme (BN); Dipartimento di Medicina Clinica e Chirurgia, Università di Napoli "Federico II", Napoli

Gianni D'Addio Bioingegneria, Istituti Clinici Scientifici Maugeri IRCCS, Istituto di Telese Terme, Telese Terme (BN)

DOI: 10.36166/2531-4920-789

La vasta diffusione della patologia respiratoria e il suo impatto sulla popolazione generano un peso rilevante sull’economia dei servizi sanitari. Sebbene i possibili approcci migliorativi siano tanti, negli ultimi anni si sta ponendo sempre maggior attenzione alle nuove tecnologie e, tra queste, alla m-Health (mobile-Health). Le soluzioni m-health stanno emergendo in modo rapido e, sempre più spesso, vengono riconosciute come dispositivi medici a tutti gli effetti (medical devices), ottenendo così validazione normativa e certificazioni che ne attestano l’efficacia clinica. 
Contestualmente, il presente lavoro si propone di approfondire il panorama delle soluzioni digitali mobile-Health per la gestione delle patologie respiratorie croniche, analizzando sia la letteratura scientifica che le principali piattaforme di distribuzione di app mobili. L’obiettivo consiste nell’esaminare in profondità l’utilità delle applicazioni digitali attualmente presenti sul mercato, mettendo in luce sia le potenzialità sia le eventuali criticità o limitazioni.
Le evidenze raccolte suggeriscono che tali soluzioni digitali possano favorire una migliore compliance terapeutica, ottimizzare la gestione clinica del paziente e contribuire a prevenire riacutizzazioni, permettendo allo stesso tempo il tempestivo riconoscimento di eventuali esacerbazioni.
In sintesi, attraverso l’utilizzo di dispositivi indossabili, sensori, app per smartphone e piattaforme digitali, l’m-health consente un monitoraggio continuo e da remoto del paziente, con una condivisione immediata dei dati al medico. Questa modalità di gestione permette di valutare in modo più accurato il paziente cronico nel suo contesto di vita quotidiana, contribuendo così a ridurre il numero di ospedalizzazioni e i relativi costi sanitari.

Alessio De Massimi SS Otorinolaringoiatria, Azienda Sanitaria Friuli Occidentale (AS FO), Ospedale S. Vito al Tagliamento

Andrea D'Alessandro SS Otorinolaringoiatria, Azienda Sanitaria Friuli Occidentale (AS FO), Ospedale S. Vito al Tagliamento

DOI: 10.36166/2531-4920-788

La poliposi nasale (CRSwNP) è una patologia infiammatoria cronica della mucosa rinosinusale, spesso associata ad asma e intolleranza ai FANS. Deve essere sospettata in pazienti con congestione nasale persistente, anosmia e rinorrea bilaterale. La diagnosi si basa sull’endoscopia nasale e sulla TC senza mezzo di contrasto, che permettono di escludere patologie come rinite allergica semplice, papilloma invertito e neoplasie. Pneumologi e otorinolaringoiatri devono collaborare per una gestione ottimale, considerando l’impatto della CRSwNP sulla funzione respiratoria. Il trattamento include corticosteroidi intranasali e, nei casi severi, chirurgia endoscopica funzionale o farmaci biologici.

Venerino Poletti DIMEC, University of Bologna, Bologna; Department of Medical Specialities/Pulmonology Unit, Ospedale GB Morgagni/University of Bologna, Forlì (FC); Department of Respiratory Medicine & Allergy, Aarhus University, Aarhus (DK)

Cristina Pavano Outpatient Respiratory Service, ASSL Ogliastra, Tortolì (NU)

Sara Piciucchi DIMEC, University of Bologna, Bologna; 2 Department of Medical Specialities/Pulmonology Unit, Ospedale GB Morgagni/University of Bologna, Forlì (FC);  Department of Radiology, Ospedale GB Morgagni/University of Bologna, Forlì (FC)

DOI: 10.36166/2531-4920-806

60-YEAR-OLD MALE, NEVER SMOKER
FARMER WITH MODERATE EXPOSURE TO BIRDS AND HAY 
FAMILIAL CLINICAL HISTORY: not relevant 
PAST MEDICAL HISTORY: allergic rhino-sinusitis, paroxysmal atrial fibrillation
PHARMACOLOGICAL THERAPY: apixaban
CLINICAL ONSET: exertional dyspnoea and low grade fever

Due to the progressive worsening of symptoms, the patient was admitted to a pulmonology department. 
Chest CT and bronchoalveolar lavage (neutrophils 70% - eosinophils 20%) were interpreted as possibly consistent with the 

Diagnosis of Eosinophilic Pneumonia.

After one month of corticosteroid therapy, both low-grade fever and dyspnea resolved and a follow-up chest CT was reported as negative. Consequently, corticosteroid treatment was discontinuated.
One month after discharge, the patient was again admitted for respiratory failure. CT scan showed bilateral ground glass attenuation mainly in peribronchovascular fashion (Fig.1). A bronchoalveolar lavage (BAL) was performed again, revealing 80% macrophages, 8% lymphocytes and 12% neutrophils. On suspicion of a recurrence of eosinophilic pneumonia, corticosteroid therapy was restarted.

Despite corticosteroid therapy, the patient showed progressive clinical worsening and after a few weeks was admitted to our unit for progressive respiratory failure.
Upon admission, additional blood investigations, including arterial blood gas analysis were carried out. Laboratory tests (Tab.I) revealed a mild neutrophilia, associated with an increase in inflammatory markers and positivity for beta-D-glucan.
The arterial blood gas analysis (Tab. I) performed on room air shows severe type 1 respiratory failure, improving with oxygen at high flows through nasal cannulae (HFNC).